ARTROSIS DE RODILLA.
¿Qué es la artrosis de rodilla o gonartrosis?
La artrosis de rodilla o gonartrosis consiste en una progresiva degeneración del cartílago de la articulación formada por los extremos del fémur y tibia.
Es una de las enfermedades más frecuentes en las personas de mediana edad en países desarrollados y una de las principales causas de incapacidad y jubilación anticipada en occidente.
La rodilla es una articulación bicondílea, es decir, tiene 2 estructuras redondeadas a nivel femoral, denominados cóndilos femorales, que se articulan con unas estructuras planas como son los platillos o mesetas tibiales. Lo que permite que la articulación sea congruente es la presencia de los meniscos que amortiguan, estabilizan y transmiten las cargas. La rodilla se encuentra sujeta por potentes ligamentos tanto colaterales como cruzados, que la estabilizan en todos los planos. Biomecánicamente se comporta como una “tróclea o bisagra modificada” dado que es muy estable en extensión gracias a la tensión de sus ligamentos pero permite unos movimientos de rotación a medida que se va flexionando, lo que la vuelve más inestable.
Además de la articulación del fémur con la tibia: articulación femorotibial, la rodilla presenta otra superficie articular entre el fémur y la rótula: la femoropatelar, cuyas patologías específicas ya se han explicado en el apartado dolor rotuliano, femoropatelar y condromalacia.
El cartílago articular es el recubrimiento de las superficies óseas y permite amortiguar las cargas y un deslizamiento prácticamente sin fricción gracias al alto contenido en agua, ácido hialurónico y colágeno. Sin embargo, no tiene capacidad de autorreparación, por lo que no podemos regenerar el cartílago lesionado. Diversas terapias como las perforaciones, PRP o trasplante de condrocitos no pueden regenerar el cartílago dañado aunque sí pueden ayudar a retrasar el proceso artrósico o reducir los síntomas.
A medida que progresa la degeneración del cartílago quedará expuesto el hueso subcondral generando un rozamiento e inflamación de la articulación conocida como artritis. Es decir, el proceso artrósico de desgaste cursa con brotes o episodios de inflamación o artritis que generan dolor y limitación funcional progresiva. Puede originar también derrame articular muy doloroso y de gran tamaño que, si escapa hacia atrás a través de la cápsula, puede dar lugar a la formación de una cavidad quística rellena de líquido sinovial denominado Quiste poplíteo o Quiste de Baker.
Con el tiempo se irán produciendo otros cambios a nivel articular como el crecimiento de espículas óseas denominados osteofitos, formación de cavidades subcondrales denominadas geodas y un estrechamiento de las superficies articulares haciendo que los dos huesos, fémur y la tibia, se vayan juntando. Todo esto generará incremento del dolor y brotes inflamatorios así como reducción de la movilidad articular, limitando los movimientos de extensión y flexión articular haciendo que, en las fases más avanzadas, la rodilla adquiera una posición fija en flexo.
¿Qué causa la artrosis de rodilla?
Existen diversos factores que contribuyen al proceso artrósico de rodilla:
- Genética: genes que influyen en el colágeno determinan la resistencia de nuestro cartílago a desarrollar artrosis.
- Edad: es un proceso degenerativo que ocurre en todas las personas de forma más o menos rápida, principalmente a partir de los 50-55 años aunque se observan cambios degenerativos a y a partir de los 40 años.
- Factores anatómicos: como rodillas en X (genu valgo) o en paréntesis (genu varo), pies planos severos… originan una sobrecarga asimétrica con el potencial desarrollo de artrosis.
- Sobrepeso: es uno de los factores fundamentales de artrosis precoz de rodilla y sobre el cual podemos actuar para cambiar el curso de la enfermedad.
- Sobreuso: ejercicios o trabajos que sobrecargan la rodilla pueden acelerar la artrosis, sobre todo aquellos con mucha carga mecánica o flexiones forzadas.
- Lesiones previas: como roturas meniscales, lesiones de los ligamentos colaterales o ligamento cruzado anterior predisponen al desarrollo acelerado de artrosis. Cirugías de resección de menisco antiguamente aceleraban el proceso artrósico precoz.
- Artrosis secundaria a enfermedades de la rodilla: como osteocondritis disecante, osteonecrosis, enfermedad de Blount, artropatías inflamatorias reumáticas (artritis reumatoide, lupus eritematoso…) o traumatismos (fractura de meseta tibial o cóndilo femoral)
Síntomas. Doctor, me duele cuando apoyo la parte interna de la rodilla y a veces por detrás, en la corva!
El perfil típico es un paciente de 50-70 años que presenta dolor mecánico progresivo en la cara interna de la rodilla que se incrementa con la actividad física. El dolor se incrementa al ponerse de cuclillas, cuando pisa por terreno irregular o en actividades de la vida diaria como salir del coche o bajar escaleras.
Otras formas de manifestación son el dolor y presión en la cara posterior de la rodilla, denominada zona poplítea o de forma coloquial corva, que se produce por el derrame asociado o quiste de Baker y el dolor en la zona externa de la rodilla que se irradia hacia la pierna en artrosis del compartimento externo.
También son frecuentes los crujidos, chasquidos y bloqueos dolorosos de rodilla por el desgaste progresivo y la formación de cuerpos libres.
El paciente suele cursar con episodios de mejoría y exacerbación del dolor debido a brotes inflamatorios por el rozamiento de las superficies articulares o derrame articular, que puede hacer incluso que duela durante la noche sobre todo si está a tensión.
Aparte del dolor, la rigidez progresiva es la norma. A medida que progresa la enfermedad el paciente va perdiendo movilidad tanto flexión como extensión, terminando con rodillas bloqueadas en flexo.
Todo ello hace que el paciente presente cojera y el arqueamiento progresivo típico de las rodillas que puede incrementarse aún más si se produce la temida inestabilidad articular por lesión ligamentaria.
Diagnóstico. Exploración y radiografía simple!
El diagnóstico se basa en la clínica, exploración y una radiografía simple de rodilla, que mostrará los signos típicos de artrosis como la esclerosis subcondral, disminución del espacio articular por desgaste del cartílago, osteofitos y geodas, además de permitir evaluar los grados de artrosis con la Clasificación de Ahlbäck.
La exploración física puede mostrar derrame típico y dolor en la cara medial (más frecuente) o en la cara lateral de la rodilla que se reproduce a la palpación y con las maniobras meniscales.
Es importante saber que se asocia con frecuencia a bursitis de la pata de ganso, que hace que también duela a nivel más distal.
Las pruebas complementarias, además de la radiografía simple, se realizarán telerradiografías (radiografías de piernas completas) con las que podemos evaluar el eje mecánico y la inestabilidad ligamentaria que nos condiciona el tipo de prótesis que vamos a utilizar. La resonancia magnética pueden ser útil en casos de sospecha de necrosis avascular de rodilla o fractura de estrés que no son visibles mediante radiografías pero no se realiza de rutina.
La exploración física puede mostrar derrame típico y dolor en la cara medial (más frecuente) o en la cara lateral de la rodilla que se reproduce a la palpación y con las maniobras meniscales. Es importante saber que se asocia con frecuencia a bursitis de la pata de ganso, que hace que también duela a nivel más distal.
Las pruebas complementarias, además de la radiografía simple, se realizarán telerradiografías (radiografías de piernas completas) con las que podemos evaluar el eje mecánico y la inestabilidad ligamentaria que nos condiciona el tipo de prótesis que vamos a utilizar. La resonancia magnética pueden ser útil en casos de sospecha de necrosis avascular de rodilla o fractura de estrés que no son visibles mediante radiografías pero no se realiza de rutina.
Tratamiento. Terapias ecoguiadas y sino, cirugía!
El tratamiento depende de la sintomatología y del grado de artrosis. Debemos tener en cuenta que la rodilla es muy tolerante a la degeneración del cartílago, al contrario que la cadera, ya que es una articulación mucho menos congruente y ello hace que el roce entre superficies óseas y el dolor sea menor incluso en fases avanzadas:
- Si presenta escasa artrosis pero es dolorosa, realizaremos terapias intervencionistas ecoguiadas con corticoanestésicos para desinflamar la articulación y eliminar el derrame.
- Si presenta artrosis leve-moderada y el dolor es moderado intentaremos retrasar la prótesis mediante la aplicación de ácido hialurónico y terapias biológicas de medicina regenerativa como el PRP.
- Si la artrosis es severa y muy sintomática el único tratamiento eficaz es la prótesis total de rodilla, pero si no es subsidiaria a intervención por riesgo quirúrgico pueden utilizarse Terapias Intervencionistas Ecoguiadas como infiltraciones o bloqueo de los nervios geniculares.
El tratamiento fundamental se basará en analgésicos y antiinflamatorios, Fisioterapia y Readaptación funcional para reeducar el movimiento articular y perder peso, Técnicas Intervencionistas Ecoguiadas para reducir el dolor y retrasar la intervención y, en casos avanzados, la artroplastia o prótesis de rodilla.
ANALGÉSICOS Y MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Utilizaremos en ocasiones antiinflamatorios o analgésicos para el tratamiento sintomático del dolor en brotes agudos. No mantener en el tiempo por los efectos secundarios, principalmente los antiinflamatorios.
Los suplementos alimenticios denominados modificadores de la enfermedad como colágeno, condroitina… pueden utilizarse de forma crónica con escasos efectos secundarios, pero su eficacia es muy limitada.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
Es la primera línea de tratamiento. Es fundamental la actividad física regular para tonificar la musculatura, ejercicio en bicicleta, elíptica o series de sentadillas suaves. Ayudan a potenciar la musculatura y perder peso. No es cuestión de dejar de hacer actividad física sino de adecuarla a la patología ya que los músculos ejercen una protección fundamental sobre las articulaciones. Debemos tener en cuenta que reducir el peso puede ayudar de forma drástica a retrasar o evitar la intervención quirúrgica.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Son muy eficaces en las primeras fases de tratamiento y en pacientes no subsidiarios a intervención quirúrgica.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) es una terapia eficaz y prometedora para mejorar la curación del cartílago, menisco y otros tejidos lesionados. A corto plazo tiene un efecto antiinflamatorio, por lo que mejoran los síntomas del paciente y a medio plazo el efecto es cicatrizante para que se establezca la curación de la lesión. El cartílago no tiene capacidad de regeneración por ser una estructura avascular pero sí puede cicatrizar el hueso subcondral en las zonas dañadas formando un tejido fibrocartilaginoso o pseudocartílago que protege la articulación y facilita la movilidad articular. Habitualmente combinamos la aplicación intraarticular y la aplicación parameniscal e intrameniscal periférica que están más vascularizadas y con mayor poder cicatrizante. El tratamiento revierte parcialmente las lesiones articulares, permitiendo retrasar o evitar la intervención quirúrgica.
- Viscosuplementación con Ácido hialurónico: es una técnica de lubricación articular, como si inyectáramos “aceite” o “3 en 1” en una «bisagra oxidada”. A corto plazo actúa como lubricante, pero su aplicación de forma repetida mejora el microambiente articular y la nutrición del cartílago y menisco, por lo que se considera que a medio plazo tiene efecto curativo y regenerativo como los factores de crecimiento.
- Infiltraciones intraarticulares con corticoides: aconsejadas en fases agudas y cuando predomine la inflamación sinovial y el derrame articular. Deben ser utilizados con precaución ya que su uso continuado tiene un efecto deletéreo sobre el cartílago si se aplican en exceso. Sin embargo, en pacientes con artrosis moderada-severa, producen un gran alivio del dolor con unos riesgos mínimos.
- Infiltraciones parameniscales con corticoides: cuando el paciente presenta fundamentalmente dolor parameniscal (en la interlínea) son especialmente útiles para reducir la inflamación y el dolor. Debemos tener en cuenta que la parte más sensible del menisco es el tercio externo y con las infiltraciones intraarticulares no alcanzan este área anatómica. Únicamente pueden realizarse con control ecográfico y se aplican de forma aislada o simultáneamente con una infiltración intraarticular.
- Extracción de derrames articulares y quistes: en los derrames “a tensión” es siempre necesario pero también es eficaz en derrames más pequeños. Los quistes parameniscales y el quiste de Baker que aparece en la zona posterior de la rodilla también puede ser drenado de forma ecoguiada. Clásicamente el quiste de Baker no se solía drenar porque se decía que no producía sintomatología, sin embargo se ha visto que produce síntomas como dolor en zona posterior, presión a la flexión de la rodilla o incluso compresión del nervio tibial posterior que da lugar a dolor irradiado por la pantorrilla.
- Terapia Neural (Bloqueo de los Nervios Geniculares): consiste en inyectar alrededor de la rodilla sobre los nervios que envían el dolor, una mezcla de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico que permita reducir la transmisión del dolor y mejorar la sintomatología. Muy útil en cualquier paciente con dolor de rodilla pero fundamentalmente en aquellos en los que esté contraindicada la prótesis de rodilla por riesgo quirúrgico.
- Radiofrecuencia térmica de los nervios geniculares: de forma similar al bloqueo anestésico de los geniculares, podemos generar una lesión térmica controlada mediante un estímulo eléctrico que eleva la temperatura a 80º. Produce una lesión en los nervios transmisores del dolor con una mejoría que puede mantenerse entre 8 y 12 meses hasta que los nervios se regeneran. Muy útil en cualquier paciente con artrosis de rodilla y, sobre todo, en aquellos en los que esté contraindicada la artroplastia de rodilla.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: PRÓTESIS DE RODILLA Y MÁS!
Cuando falla el tratamiento conservador y la artrosis es severa y dolorosa, el tratamiento más eficaz es la sustitución articular por una prótesis o artroplastia total de rodilla. Sin embargo, existen otras intervenciones quirúrgicas que pueden utilizarse en casos concretos como las osteotomías o la prótesis unicompartimentales.
OSTEOTOMÍA DE CORRECCIÓN DE RODILLA
Se utiliza en aquellos casos con artrosis incipiente o leve y existe una causa mecánica clara de sobrecarga. El objetivo es retrasar o evitar la artroplastia de rodilla. Se utiliza en piernas arqueadas (genu varo o valgo) y consiste en la realización de unos cortes en cuña (adición o sustracción) con los que corregiremos el eje y fijaremos habitualmente con una placa atornillada.
PRÓTESIS UNICOMPARTIMENTAL DE RODILLA
Es una intervención en la que únicamente sustituimos una de las dos partes de la articulación entre el fémur y la tibia, habitualmente la medial. Se utiliza en pacientes en los que únicamente tienen artrosis en un compartimento y los ligamentos en buen estado, típicamente en necrosis avascular o fracturas del cóndilo medial.
PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA (PTR) + PROTOCOLO SYNERGIA DE RECUPERACIÓN PRECOZ.
Es la intervención de rodilla más realizada cuando se produce un desgaste del cartílago. Consiste en la sustitución completa de la articulación de la rodilla por un implante de aleación de titanio y otros componentes el cual tiene componentes fijos que se fijan al hueso y componentes móviles que son los que se articulan. Los componentes fijos se anclan a presión (press fit) o mediante cemento en función del tipo de prótesis y los componentes móviles constituyen una superficie de fricción metal-polietileno que generan partículas de desgaste en escasa cantidad.
Las prótesis están estabilizadas por los ligamentos de la rodilla que son los que las sujetan, al contrario que en la cadera en la que no precisan ligamentos estabilizadores. Esto hace que se precise de unos ligamentos íntegros para permitir un movimiento adecuado evitando complicaciones como sobrecarga, inestabilidad, desgaste acelerado y aflojamiento de los componentes. Por ello, es fundamental lograr un ajuste ligamentario perfecto durante la intervención corrigiendo alteraciones del eje.
Las prótesis pueden presentar diferentes grados de constricción y movimiento según la función de los ligamentos que deban suplir. Así, existen prótesis CR que sólo suplen la función del ligamento cruzado anterior, las prótesis PS (Postero-estabilizadas) que suplen también al ligamento cruzado posterior y las prótesis tipo charnela que sustituyen a los ligamentos colaterales y se usan en las grandes inestabilidades de rodilla.
Existen muchas vías de abordaje para la cirugía de rodilla (anterior transtendinosa, subvasto…), así como técnicas MIS (mínimamente invasivas), cirugía navegada o cirugía robótica. Actualmente no hay ninguna vía de abordaje ni técnica que haya demostrado superioridad, por lo que los resultados y expectativas a corto y largo plazo hasta el momento actual son similares.
La intervención quirúrgica dura aproximadamente 1hora, la anestesia es raquídea (sólo las piernas) y la recuperación es precoz, ya que en 24-48h ponemos a caminar a los pacientes y en 2-4 días suelen estar de alta hospitalaria. Se inicia deambulación con muletas que se van retirando progresivamente durante las primeras 4-6 semanas.
Es importante destacar que la prótesis de rodilla precisa una fisioterapia precoz desde el postoperatorio inmediato ya que con frecuencia, una rehabilitación tardía o defectuosa va a conllevar rigidez articular, inestabilidad y cojera. A menudo vemos pacientes que presentan un déficit de extensión de rodilla que le dificulta para la deambulación normal o un déficit de flexión que le limita para agacharse, ponerse los zapatos y sentarse, todo ello consecuencia de no haber realizado una rehabilitación postoperatoria adecuada. En la cirugía protésica de rodilla es más importante la rehabilitación postoperatoria que la propia intervención quirúrgica.
El PROTOCOLO SYNERGIA DE RECUPERACIÓN PRECOZ TRAS ARTROPLASTIA DE RODILLA
se realiza en tres fases terapéuticas. Lo primero es bajar de forma rápida la inflamación con la tecnología avanzada de criopresoterapia Game Ready@ desde el día siguiente de la intervención, la aplicación de bomba diamagnética que se aplica incluso con las grapas puestas y la Terapia Indiba Activ®. Esta primera fase permite reducir la inflamación drásticamente y se combinará con Cinesiterapia activa y pasiva que permite recuperar la movilidad articular prácticamente completa en 4-6 semanas en la segunda fase de tratamiento. Una vez recuperado un balance articular adecuado pasaremos a la tercera fase de recuperación que consistirá en potenciar la musculatura y recuperar la coordinación y el equilibrio mediante ejercicios individualizados de readaptación post-quirúrgica, cuyo efecto podremos incrementar con el entrenamiento bajo restricción de flujo Mad Up®.
Los resultados son excelentes a corto y largo plazo aunque no tanto como en las prótesis de cadera. Permite aliviar de forma importante el dolor, recuperar la movilidad articular y la calidad de vida.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía Protésica de Rodilla y, además, contamos con un equipo especializado en Fisioterapia y Readaptación funcional de la rodilla, lo que nos permite ofrecer la terapia más eficaz en cada paciente.
