DEFORMIDADES DEL ANTEPIE: HALLUX VALGUS / RÍGIDUS Y DEDOS EN GARRA
¿Qué es?
Las diferentes deformidades del antepie de las que vamos a hablar son el hallux valgus o juanete, hallux rígidus o artrosis del primer dedo y los dedos en garra / en martillo o maza.
El HALLUX VALGUS es la deformidad más frecuente del pie, afecta principalmente a mujeres y se caracteriza por la presencia de un bulto o bunion en la parte interna del antepie a nivel de la articulación metatarsofalángica del primer dedo junto con la desviación hacia afuera (en valgo) y rotación (pronación) del primer dedo; lo que altera completamente el apoyo del primer radio y genera un conflicto de espacio con los dedos contiguos, originando una sobrecarga de los metatarsianos (que da lugar a metatarsalgia por transferencia) y a la deformidad en garra o martillo de los dedos. De hecho, los síntomas más frecuentes del hallux valgus se deben a la sobrecarga del segundo y tercer metatarsiano que desencadenará una metatarsalgia por transferencia muy dolorosa.
El HALLUX RÍGIDUS es una artrosis del primer dedo a nivel de la articulación metatarsofalángica caracterizada fundamentalmente por la rigidez del dedo y dolor al apoyo y, en fases avanzadas, puede conllevar la anquilosis (perdida de movilidad completa) del dedo. Es más frecuente en varones entre los 40-60 años.
Los DEDOS EN GARRA O MARTILLO afectan a los dedos (2º, 3º, 4º y 5º) y se caracteriza porque estos están “encogidos” y no realizan bien su trabajo de apoyo y propulsión. El origen puede ser congénito: por alteraciones del sistema nervioso, o adquirido: por alteraciones biomecánicas.
Causas.
HALLUX VALGUS
Existe un componente genético en el desarrollo de hallux valgus ya que la forma del pie, como tener un primer dedo más largo (pie egipcio) o el primer metatarsiano corto (index minus) predisponen al desarrollo de juanete.
Otro componente determinante es el uso de tacones y zapato de punta estrecha, lo que condiciona que sea mucho más frecuente en mujeres.
La suma de componentes, genético y adquirido, van a hacer que los ligamentos que sujetan el primer dedo vayan cediendo, lo que produce una desviación hacia dentro del primer metatarsiano (metatarso varo) y una desviación hacia fuera del dedo, favorecido por la tracción de los tendones flexores y extensores. Todo ello, hace que el primer metatarsiano deje de absorber la carga fisiológica (soporta 1/3 del peso corporal) y lo traslade a los dedos contiguos, desencadenando metatarsalgia.
HALLUX RÍGIDUS
Las causas más frecuentes son:
- Deportes que asocian traumatismos en el primer dedo (fútbol sala…) o corredores con pie egipcio (dedo más largo) o pronadores.
- Enfermedades inflamatorias: como artritis, gota o osteocondritis de la cabeza del primer metatarsiano.
- Factores anatómicos: pie plano o hiperpronado.
Estos factores van a conllevar inflamación y desestructuración progresiva del cartílago articular, derrame articular, rigidez capsular, y formación de osteofitos dorsales (protuberancias óseas) dando lugar a la pérdida de movimiento del dedo, principalmente en dorsiflexion.
DEDOS EN GARRA Y MARTILLO
El origen puede ser congénito: por alteraciones del sistema nervioso, o adquirido: por alteraciones biomecánicas.
- Congénito (alteraciones neuromusculares): como pie cavo, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth…
- Adquirido (alteraciones biomecánicas): como en pie cavo, pie plano, pie equino funcional, alteraciones de la fórmula metatarsal, uso de calzado inadecuado, juanete…
Cualquiera de estas alteraciones va a originar un desequilibrio entre la musculatura flexora y extensora de los dedos en un intento de compensación, lo que originará que los dedos típicamente se extiendan en la articulación metatatarsofalángica y se flexionen en las articulaciones interfalángicas.
Síntomas. Deformidad visible!!
HALLUX VALGUS
Lo más frecuente es la deformidad estética asintomática, pero con el tiempo puede aparecer dolor en la parte interna del dedo sobre el bunion por el roce con el calzado, lo que obliga a utilizar calzado más ancho para evitar dicha fricción.
Cuando progresa y se afecta la capacidad de absorción de cargas, se producirá típicamente una metatarsalgia por transferencia (dolor bajo las cabezas del 2º y 3º dedos) y la deformidad de los dedos en garra o martillo.
HALLUX RÍGIDUS
El síntoma fundamental es el dolor durante la deambulación, debido a que el dedo gordo no flexiona completamente como consecuencia de la posición en dorsiflexión del mismo. El dolor se incrementa al subir cuestas o caminar por terrenos irregulares.
A la exploración, podemos observar la articulación metatarsofalángica engrosada e inflamada. Presenta dolor a la palpación, osteofitos dorsales y limitación de la movilidad sobre todo en dorsiflexión.
DEDOS EN GARRA Y MARTILLO
Los síntomas más frecuentes, además de la deformidad visible, son la aparición que callosidades o helomas en la parte dorsal del dedo por el roce con el calzado, así como en el pulpejo del dedo y deformidad en la uña por un apoyo en una zona no preparada para ello.
Con el tiempo, las callosidades se hacen dolorosas y se desarrolla metatarsalgia porque el dedo elevado no hace bien su función y sobrecarga la cabeza de los metatarsianos.
A la exploración, observamos una deformidad en extensión de la articulación metatarsofalángica y flexión de las interfalángicas que puede ser fija o reducible, callosidades en zona de fricción a nivel de los dedos y de las cabezas de los metatarsianos. Con el tiempo puede romperse la placa plantar y subluxarse o luxarse la articulación metatarsofalángica conllevando empeoramiento de la sintomatología.
Diagnóstico. Sencillo, basta con explorar!
HALLUX VALGUS
El diagnóstico es sencillo mediante la clínica y exploración física que muestra las deformidades típicas del juanete.
Se realizará una radiografía de ambos pies en carga para evaluar el ángulo intermetatarsiano y el ángulo del hallux, lo que nos permite dirigir el tipo de tratamiento quirúrgico que se va a realizar.
HALLUX RÍGIDUS
El diagnóstico es sencillo una vez establecidos los síntomas, pero es importante detectarlo lo antes posible ya que, previo al desarrollo de un hallux rígidus, se produce un “hallux limitus funcional” el cual puede tratarse y evitar la progresión.
El hallux limitus funcional se puede intuir cuando observamos hiperqueratosis en la parte interna del primer dedo, denominado “pinch callus” que aparece como consecuencia de una alteración de la marcha por la posición en flexión dorsal del primer dedo.
La radiografía simple será normal en el hallux limitus funcional pero presentara pinzamiento del espacio articular y osteofitos dorsales en el hallux rígidus.
DEDOS EN GARRA Y MARTILLO
El diagnóstico es sencillo mediante la clínica y exploración física que muestra las deformidades típicas de los dedos en garra o martillo.
Se realizará una radiografía de ambos pies en carga para evaluar las causas biomecánicas y deformidades del pie responsables del desarrollo de los dedos en garra.
Se realizará una exploración neurológica básica para valorar las potenciales alteraciones neuromusculares que puedan predisponer al desarrollo de dicha patología.
Tratamiento. Cirugía MIS!
HALLUX VALGUS
- El tratamiento conservador como juaneteras y demás ortesis no son eficaces para frenar la progresión, por lo que lo más útil es usar un calzado ancho y cómodo.
- El único tratamiento definitivo para el hallux valgus es la intervención quirúrgica.
- No se aconseja tratamiento quirúrgico por motivos estéticos, puesto que podemos convertir un pie “feo indoloro” en un pie “bonito pero doloroso”.
- La intervención quirúrgica puede realizarse abierta o de forma percutánea (lo que popularmente se denomina “por láser”), siendo esta última menos agresiva y con una recuperación mucho más rápida.
- CIRUGÍA ABIERTA: se basa en corregir las deformidades mediante cortes precisos en los huesos que luego se fijarán con pequeños tornillos. Así, se pueden asociar osteotomías tipo Scarf en el primer metatarsiano, osteotomía de Akin en la primera falange y tipo Weil en los metatarsianos. Se asociarán con frecuencia liberaciones de partes blandas y plicaturas. La recuperación es más lenta que en la cirugía percutánea, pero se permite apoyo del pie desde el inicio.
- CIRUGÍA PERCUTÁNEA: la que se denomina popularmente “cirugía por láser” pero que en lo que consiste es en la realización de osteotomías (cortes en el hueso) sin abrir (2mm), mediante un sistema de motores con pequeñas fresas controlado con radiografías en quirófano. Habitualmente las correcciones no son tan precisas como el la cirugía abierta y no se suelen utilizar sistemas de fijación excepto en el primer metatarsiano. El propio peso al apoyar y el vendaje que se coloca permite que los huesos y partes blandas vayan cicatrizando en una posición adecuada. Las ventajas son la recuperación más rápida, menos dolor, posibilidad de técnica ambulatoria (sin ingreso) y mejor resultado estético.
HALLUX RÍGIDUS
Inicialmente se realizará tratamiento conservador como en toda la patología artrósica de los dedos, reservando la cirugía en casos avanzados.
- TRATAMIENTO CONSERVADOR
Se realizará ejercicios pasivos de estiramiento y tracción del dedo para aumentar la movilidad articular.
Además, las técnicas invasivas ecoguiadas como las infiltraciones de corticoide o de ácido hialurónico permiten desinflamar la articulación y lubricarla para mejorar la sintomatología y retrasar la intervención quirúrgica.
La colocación de plantilla correctora estabilizadora mediante la realización de un Estudio Biomecánico 3D de la Marcha, o un zapato son suela en balancín, como los MBT permiten mejorar la sintomatología.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las técnicas quirúrgicas son muy variadas, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes: desde una artroplastia o prótesis de la articulación metatarsofalángica, una osteotomía que aumente el espacio articular hasta una fijación o artrodesis de la articulación. La decisión del tipo de intervención se basa en la edad del paciente, grado de artrosis y las necesidades funcionales.
DEDOS EN GARRA Y MARTILLO
Inicialmente se realizará tratamiento conservador, reservando la intervención en casos más avanzados.
- TRATAMIENTO CONSERVADOR
El desbridamiento del callo por parte del podólogo produce una mejoría sustancial, que puede repetirse cuando sea necesario, pero no soluciona la deformidad.
El uso de un separador interdigital y las férulas u ortesis plantares de silicona permiten reducir la presión y el roce con el zapato, lo que alivia la sintomatología.
- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se planteará cuando falla el tratamiento conservador y las deformidades comienzan a ser rígidas.
Las técnicas varían en función del tipo de deformidad y grado de rigidez, oscilando desde una tenotomía percutánea (cortar los tendones flexores y extensores) hasta la realización de osteotomías sobre el hueso vía mínimamente invasiva o abierta.
En Osium Trauma y Synergia contamos con médicos, fisioterapeutas, readaptadores y podólogos especializados en lesiones del pie y tobillo. Además, realizamos el Estudio Biomecánico 3D de la Marcha y Cirugías Mínimamente Invasivas para el tratamiento de las deformidades del pie.
