DISCOPATÍA. HERNIA DISCAL. RADICULOPATÍA. MIEOLOPATÍA.
¿Qué es una discopatía dorsal?
Los discos intervertebrales conectan la parte anterior de las vértebras absorbiendo el 80% de la carga y las articulaciones facetarias posteriores soportan el 20%. Sin excepción, a partir de los 20-30 años se inicia un proceso de degeneración discal que se denomina discopatía. Pensemos en un disco como si fuera una “magdalena rellena de chocolate” en la que el chocolate (núcleo pulposo) se va reabsorbiendo y absorbe menos cargas, originando por un lado el abombamiento de la magdalena (protusión del anillo fibroso) y la sobrecarga de las articulaciones posteriores (facetas articulares y costovertebrales).
La discopatía es un hallazgo casual la mayoría de las veces, por lo que no podemos relacionarla directamente como responsable del dolor dorsal y más teniendo en cuenta que la columna dorsal tiene escasa movilidad y la causa principal de dorsalgia es la contractura muscular. Es por ello que una resonancia magnética no sirve para nada sin una exploración adecuada que determine realmente qué está doliendo.
¿Qué es una hernia discal dorsal?
Una hernia no es más que la salida de una estructura fuera de su lugar original pudiendo originar síntomas o no. Asemejando el disco intervertebral a una “magdalena rellena de chocolate”, si se rompe el anillo fibroso (magdalena) y sale el material discal del núcleo pulposo (chocolate) se origina una hernia discal que, a veces, puede pinzar e irritar la raíz del nervio dando lugar a una radiculopatía del nervio intercostal o pinzar progresivamente la médula espinal, dando lugar a una mielopatía dorsal. Debido a la escasa movilidad de la columna dorsal por su fijación a las costillas, son infrecuentes las hernias discales dorsales que originen radiculopatía o mielopatía.
Es importante destacar que cuando un disco se hernia, el cuerpo reacciona frente a él, generando una reacción inflamatoria importante (de mayor o menor intensidad según el sistema inmunológico de cada paciente), lo que irritará todas las estructuras de alrededor de la hernia, incluyendo la raíz nerviosa. Por tanto, no hay que pensar en una hernia sólo como un componente de compresión de la raíz sino también de irritación de la misma, que depende del tamaño y, sobre todo, de la respuesta inflamatoria de cada persona. Esto hace que hernias pequeñas puedan generar muchos síntomas neurológicos y otras de mayor tamaño sean asintomáticas. A nivel dorsal, debido a su escasa movilidad
Las hernias habitualmente se reabsorben gracias a la reacción inflamatoria de nuestro cuerpo frente a ellas, por lo que prácticamente nunca precisan una intervención quirúrgica.
Sintomatología. La mayoría, asintomáticos!
La mayoría de las discopatías y hernias discales dorsales no duelen ya que, al contrario que en la columna cervical y lumbar, donde originan una sobrecarga articular de las facetas que suele ser dolorosa (síndrome facetario), en la columna dorsal debido a su escasa movilidad es infrecuente esta patología. Además, las hernias suelen ser de escaso tamaño y no tienen a pinzar la raíz nerviosa por su localización más lateral, lo que reduce las posibilidades de radiculopatía.
Así que en general, ante un dolor dorsal sin irradiación, a pesar de la presencia de hernias discales en resonancia magnética, debemos pensar en una contractura muscular y no en la hernia o síndrome facetario como generadora de dolor.
Cuando se pinza el nervio por una hernia se origina una radiculopatía o neuritis intercostal, que cursa con dolor, calambre, quemazón y parestesias en el territorio de distribución del nervio (dermatoma), siguiendo el área de las costillas de posterior a anterior sobre el tórax (niveles torácicos altos y medios) o sobre el abdomen (niveles torácicos bajos). Incluso pueden distribuirse por la cara interna del brazo si se pinza la raíz T1. Los déficits motores de los nervios intercostales sobre la musculatura intercostal o abdominal no suele ser sintomáticos porque se compensa por otros músculos con similar función.
Si la hernia es de entidad suficiente puede comprimirse de forma progresiva la médula, dando lugar a la mielopatía dorsal, que clásicamente cursa con trastorno progresivo de la marcha, hiperreflexia y clonus en extremidades inferiores. Si se afecta la parte más baja (T10-T12) puede originar el denominado síndrome del cono medular, cuyos síntomas son similares a los de la mielopatía pero asocia trastornos esfinterianos con frecuencia.
Diagnóstico. Exploración y Resonancia!
El diagnóstico sindrómico se basa en la clínica y exploración física que nos permite evaluar la zona de dolor, si el nervio está afectado y su repercusión funcional. El diagnóstico etiológico (de la causa) se establecerá mediante pruebas complementarias, fundamentalmente la resonancia magnética nuclear, que nos mostrará el tamaño y la localización de la hernia y si hay repercusión medular y los estudios neurofisiológicos como el electromiograma que evaluará la repercusión en la conducción del nervio para evaluar el nervio afectado y el grado de afectación. Otras pruebas como la radiografía simple o el TAC tienen poco interés.
Tratamiento. Fisio y Técnicas Percutáneas casi siempre!
En el caso de una DISCOPATÍA sintomática con síndrome facetario asociado, el tratamiento se basará en técnicas de fisioterapia (como osteopatía, punción seca, Indiba Activ®, masoterapia…) para reducir el dolor, recuperar el balance articular y eliminar contracturas asociadas. Pueden uitilizarse técnicas intervencionistas ecoguiadas como las infiltraciones facetarias, que podemos realizar en la consulta o la técnica de ablación por radiofrecuencia que produce una lesión controlada en los nervios generadores de dolor, produciendo un alivio duradero. En principio, el tratamiento quirúrgico debe ser utilizado de forma excepcional, en presencia de inestabilidad vertebral o fracaso del resto de terapias conservadoras.
El tratamiento principal en RADICULOPATÍAS dorsales de entrada será conservador, con AINES o corticoides, derivados opiáceos y anticonvulsivantes. La fase aguda se debe basar en desinflamar el nervio, pudiendo asociar Fisioterapia para mejora la movilidad. Si no mejora se pueden realizar técnicas de epidurolisis (desinflamar en canal medular mediante una infiltración epidural) o infiltración vía foraminal sobre la raíz afectada o sobre el nervio intercostal por debajo de la costilla. Estas técnicas son muy eficaces para reducir rápidamente el dolor, logrando una mejorías en el 98% de los pacientes. Sólo plantearemos tratamiento quirúrgico en los siguientes supuestos: signos de alarma (mielopatía sintomática) o falta de mejoría tras 6 semanas de tratamiento conservador.
En el caso de MIELOPATÍA sintomática, el tratamiento fundamental será quirúrgico y de forma precoz mediante descompresión posterior y fijación vertebral, dado que las lesiones medulares son progresivas y a menudo irreversibles o sólo parcialmente reversibles con una intervención. Siempre indicamos que la cirugía sirve para intentar frenar el avance de la lesión medular dado que sino el paciente terminaría sin poder caminar. El tratamiento conservador únicamente está indicado en pacientes completamente asintomáticos u oligosintomáticos o en los que por comorbilidades no podemos plantear una intervención quirúrgica. Consistiría en AINES, fisioterapia, terapia ocupacional o inyecciones epidurales.
