DOLOR ROTULIANO, FEMOROPATELAR O CONDROMALACIA
¿Qué es y por qué tantas definiciones?
La condromalacia rotuliana, dolor femoro-patelar o dolor en la cara anterior de la rodilla son distintos términos que hacen alusión a una sintomatología común: dolor sordo en la parte delantera de la rodilla que aparece más típicamente en posición de flexión mantenida y se alivia al extender la rodilla.
Ningún término es perfecto, dado que la condromalacia hace alusión a un cartílago (condro) dañado (malacia) y, por un lado, muchas veces se producen síntomas sin lesión alguna en el cartílago y, por otro, el diagnóstico en resonancia o artroscopia de condromalacia no supone con frecuencia la presencia de síntomas, por lo que actualmente no se aconseja la utilización de esta terminología.
El término dolor femoropatelar hace alusión a la articulación del fémur con la rótula (patela) pero no siempre es la articulación femoropatelar la implicada en este dolor sino que pueden ser estructuras periarticulares como nervios sensitivos o edema rotuliano los responsables.
Quizá el término dolor en la cara anterior de la rodilla podría englobar de forma más satisfactoria el conjunto de patologías (con o sin lesión del cartílago / con o sin implicación de la articulación femoropatelar) pero es realmente muy inespecífico en su definición.
Existe una asociación potencial entre el dolor rotuliano y la degeneración del cartílago con potencial desarrollo de artrosis, pero esta relación no está del todo clara.
El dolor femoropatelar puede aparecer en situaciones dispares, pacientes jóvenes o mayores, deportistas o sedentarios. Esto hace que deban evaluarse de forma precisa en cada paciente todos los factores que pueden influir en el desarrollo de la sintomatología.
¿Por qué duele la Rótula?
El dolor en la rótula y la potencial degeneración del cartílago es consecuencia de un aumento de la presión en su cara posterior o articular. Dicha presión se incrementa hasta x 20 veces el peso corporal a medida que se flexiona la articulación, lo que puede dañar el cartílago rotuliano de forma progresiva. El cartílago rotuliano es el más grueso del organismo, presenta 5-6mm de grosor, por lo que presenta una gran resistencia al desgaste.
Debemos tener en cuenta que la rótula es una articulación inestable por naturaleza ya que no presenta potentes inserciones ligamentarias que la sujetan, sino que se desplaza flotando por encima del fémur gracias a la contracción del cuádriceps. Cualquier alteración en ese deslizamiento o tracking rotuliano generará un exceso de presión durante sus movimientos.
Existen múltiples causas que incrementan las presiones sobre la rótula pero las principales son el aumento del ángulo Q (ángulo de tracción del cuádriceps) y las alteraciones anatómicas en la articulación femoropatelar.
Causas y factores. Predisposición anatómica y Entrenamiento!
Los podemos clasificar en funcionales (modificables con entrenamiento) y anatómicos (modificables con cirugía).
1. Factores Funcionales:
- Sobreentrenamiento: tanto por actividad física repetida (en deportes como corredores de fondo) como por cambios repentinos en la intensidad deportiva (aumentar la frecuencia o duración del deporte). Es muy frecuente la aparición de dolor al iniciar la actividad deportiva tras un periodo de inactividad, generando una sobrecarga sin un previo reacondicionamiento muscular.
- Entrenamiento inadecuado: en superficies duras o con calzado inadecuado aumenta la transmisión de fuerzas a la rótula. Igualmente a partir de los 90º de flexión de rodilla las fuerzas en la rótula se disparan, por lo que se deben evitar algunos algunos ejercicios como la sentadilla profunda.
- Falta de Musculación o debilidad relativa del vasto medial del cuádriceps: entrenar carrera de fondo sin compensar con ejercicios de musculación sobre todo en el vasto medial hace que se pierda el mecanismo de amortiguación de los músculos durante la actividad de la marcha y, por tanto, se libera más fuerza en torno a la rótula. Es por ello que todos los deportistas, sin excepción, deben realizar ejercicios de fuerza si quieren prevenir lesiones.
- Sobrepeso y actividad laboral: tanto por obesidad como en actividades laborales que precisen cargar grandes pesos, así como las que conlleven una flexión mantenida de rodilla como estar de cuclillas.
2. Factores Anatómicos:
- Causas anatómicas locales: tanto en la rótula (rótula displásica, patela alta, hiperpresión rotuliana externa o rotura del ligamento femoropatelar medial) como en el fémur (displasia tróclear de Dejour) favorecen la condromalacia y luxación rotuliana.
- Angulo Q del cuádriceps aumentado (normal 15º): las caderas anchas (coxa vara), rodillas en valgo o caminar con rotación externa de los pies (torsión tibial externa) aumentan el ángulo entre el cuádriceps y el tendón rotuliano, creando una tendencia a que la rótula se salga hacia fuera y provoque dolor por hiperpresión.
Clínica. Me duele la rótula por delante sobre todo cuando estoy sentado un rato…
El síntoma principal es un dolor sordo en la parte anterior de la rodilla, de comienzo gradual y relacionado con la actividad física en deportes como salto, carrera o hacer sentadillas.
Puede aparecer tras el ejercicio o después de estar sentado un largo periodo de tiempo con las rodillas flexionadas, típicamente en las salas de cine o viajar en avión, lo que se conoce como Signo de la butaca. Esto hace que el paciente tenga que estirar la rodilla para aliviar el dolor.
Los chasquidos y crepitación en la rodilla al subir escaleras o al ponerse de pie ocurren con frecuencia sin ser sugestivos de gravedad.
A la exploración muestra dolor a la palpación en las carillas articulares de la rótula que incrementa con las maniobras de estrés rotuliano: signo del cepillo y Zöhlen.
Diagnóstico. Lo importante es descubrir las causas!
El diagnóstico es sencillo basándonos en la clínica y exploración física, pero lo realmente importante es la evaluación de las causas para poder establecer un tratamiento adecuado. Por ello, debemos realizar una evaluación detallada de los hábitos deportivos,
exploración de la marcha y de la pisada y pruebas complementarias que nos ayuden a valorar las causas anatómicas.
El Estudio Biomecánico de la Marcha 3D es fundamental para determinar de forma dinámica el comportamiento muscular, óseo y articular de nuestras extremidades inferiores durante las actividades de carrera.
Las pruebas de imagen como radiografías permiten la evaluación de alteraciones del eje mecánico de las extremidades, rótula alta, hiperpresión o subluxación rotuliana.
El TAC permite evaluar anomalías rotacionales como la anteversión femoral excesiva o el ángulo TAGT (medida indirecta del ángulo Q), así como displasias tanto femorales como rotulianas.
La resonancia magnética nos ayuda a conocer el estado del cartílago.
Tratamiento. Programa de Readaptación y Terapias Ecoguiadas!
El pronóstico es excelente, ya que el 90% de los pacientes mejoran en menos de 6 meses con un óptimo programa de entrenamiento.
Los objetivos se basan en curar la lesión y modificar las condiciones biomecánicas que la originaron. Es decir, restaurar el cartílago rotuliano y mejorar la mecánica del aparato extensor. Para ello, utilizaremos Fisioterapia y Readaptación deportiva y Terapias Intervencionistas Ecoguiadas de lubricación articular y regeneración del cartílago. Además, se realizará un estudio biomecánica avanzado de la marcha 3D para la corrección de factores favorecedores mediante plantillas.
La cirugía se reservará para los escasos casos que no mejoren tras 12 meses de tratamiento adecuado y exista una anomalía anatómica clara que no pueda compensarse con tratamiento fisioterápico.
La rodillera de centraje rotuliano no se aconseja ya que aumenta la presión en el cartílago rotuliano y produce atrofia muscular.
Los suplementos orales de cartílago como glucosamina, condroitina, colágeno… por sí solos no van a ser eficaces, pero pueden ayudar a complementar el tratamiento.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEPORTIVA
Objetivo: corrección de las alteraciones biomecánicas del aparato extensor mediante:
- Modificación de la actividad: no se aconseja dejar de hacer ejercicio sino priorizar actividades de bajo impacto como ciclismo, elíptica y natación.
- Potenciación del vasto medial del cuádriceps y los aductores: ejercicios como las sentadillas “sumo” o la zancada, los cuales pueden empeorar levemente el dolor los primeros días, a medio plazo demuestran resultados favorables.
- Disminuir la carga: perder peso o reducir la carga en el deporte (realizar más repeticiones con menos peso).
Terapias Avanzadas: el sistema de restricción de flujo Mad Up® es determinante a la hora de tratar las patologías rotulianas ya que debemos potenciar la musculatura del aparato extensor generando escaso estrés mecánico en la rótula, algo que se antoja contradictorio. El entrenamiento de bajo flujo mediante un manguito de presión aplicado en el muslo reduce la llegada de sangre al cuádriceps incrementando los mecanismos de estrés celular que permiten un desarrollo muscular mayor con menos carga mecánica, lo que favorece la resolución del dolor rotuliano. La duración del tratamiento habitualmente son 3-6 meses para una recuperación completa.
TERAPIAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Objetivo: restaurar el cartílago rotuliano. La característica fundamental del cartílago es que es avascular (no le llega la sangre) y, por tanto, su capacidad de recuperación es limitada.
- Infiltraciones intraarticulares con corticoides: Sólo aconsejadas en fases agudas y cuando predomine la inflamación sinovial y el derrame articular. Deben ser utilizados con precaución, ya que su uso continuado tiene un efecto deletéreo sobre el cartílago.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) es una terapia eficaz y prometedora para mejorar la curación del cartílago y tejidos lesionados, aunque a nivel articular no tiene tanta eficacia demostrada como en la aplicación en tendones. A corto plazo tiene un efecto antiinflamatorio, por lo que mejoran los síntomas del paciente y a medio plazo el efecto es cicatrizante, para que se establezca la curación de la lesión.
- Viscosuplementación con Ácido hialurónico: es una técnica de lubricación articular, como si inyectáramos “aceite” o “3 en 1” en una «bisagra oxidada”. A corto plazo actúa como lubricante, pero de forma repetida mejora el microambiente articular y la nutrición del cartílago, por lo que se considera que a medio plazo tiene efecto curativo y regenerativo como los factores de crecimiento.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico será la excepción, en los pocos casos en los que los tratamientos anteriores no hayan funcionado después de un año y claramente podamos justificar una causa anatómica que podamos corregir con la cirugía.
La intervención se realiza vía artroscópica, realizando desbridamiento del cartílago dañado, microperforaciones tipo Pridie (para estimular la cicatrización en casos de úlceras profundas de cartílago), liberación del retináculo femoro-rotuliano lateral (en casos de hiperpresión rotuliana externa o subluxación) y resección de adherencias y plicas sinoviales.
Además, puede asociarse cirugía vía abierta, realizando técnicas de osteotomía y recolocación de la tuberosidad tibial anterior (se levanta la tuberosidad donde se inserta el tendón rotuliano y se fija en otra posición, habitualmente más medial para corregir al ángulo Q, más distal en caso de patela alta y más elevada para reducir la presión de la rótula en casos de hiperpresión.
Los resultados de la intervención quirúrgica no son siempre satisfactorios, por lo que deben seleccionarse de forma exhaustiva los pacientes que pueden beneficiarse de la misma.
ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA 3D
La Biomecánica 3D permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen al dolor en la cara anterior de la rodilla (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha)
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, podólogos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en patologías deportivas que afectan a la rodilla. Contamos con la tecnología más avanzada de entrenamiento y terapias biorregenerativas para una recuperación completa que permita la vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel.
