¿Qué es el edema óseo, la microfractura trabecular y la fractura de estrés?
Son tres entidades interrelacionadas asociadas a microtraumatismos repetidos que superan la capacidad de absorción y adaptación ósea de la tibia, lo que puede inflamar el hueso (edema óseo), fragmentar el hueso esponjoso interno (microfractura trabecular) o fisurar el hueso cortical externo (fractura de estrés).
Acontece con más frecuencia en corredores de fondo y en actividades de carga repetida sobre la pierna como gimnasio, crossfit, powerlifting, militares o bailarinas. Es más frecuente en mujeres entre los 18-25 años. Los huesos más frecuentemente afectados son la tibia, el 2º metatarso (fractura del recluta), peroné y fémur.
A nivel de la tibial cursa con dolor mecánico invalidante en la espinilla, que empeora con el apoyo y la actividad deportiva y mejora con el reposo. El diagnóstico se establece fundamentalmente con la resonancia magnética nuclear o gammagrafía.
Anatómicamente el hueso tiene dos partes diferenciadas: el hueso compacto o cortical, externo, más grueso y resistente a fuerzas de compresión o torsión y el hueso esponjoso o trabecular, en la parte interna, con una arquitectura en forma de trabéculas para albergar las células de la médula ósea roja. El edema óseo y la fractura trabecular se desarrollan únicamente al hueso esponjoso, por lo que no se ve afectada la estabilidad del hueso. Sin embargo, la fractura de estrés se desarrolla en el hueso cortical, pudiendo terminar originando una verdadera fractura desplazada.
Causas de edema, microfractura y fractura de estrés.
El edema óseo fue descrito por Wilson en 1988 y fue definido como “un cuadro doloroso que muestra en la imagen de resonancia magnética una señal hipointensa en T1 e hipertensa en T2” y fue interpretado como un aumento del contenido de agua en la médula ósea. Puede originarse por diversas causas: sobrecarga articular (artrosis), microtraumatismos, contusión ósea, infarto óseo (osteonecrosis), infección ósea, tumores, radioterapia… siendo el más frecuente el edema óseo postraumático o mecánico (por microtraumatismos, contusiones o sobrecarga mecánica articular).
Una microfractura o fractura trabecular acontece en el contexto de un traumatismo directo o indirecto: por impacto directo o contusión, torsión, compresión… siendo muy frecuente su asociación a lesiones traumáticas como la rotura del ligamento cruzado anterior. Se caracteriza por la presencia en resonancia magnética de imágenes lineales paralelas a la superficie articular hipointensas en T2. Por tanto, un traumatismo puede originar tanto edema óseo como microfracturas trabeculares.
Una fractura de estrés es el resultado de microtraumatismos repetidos que superan la capacidad de absorción y adaptación ósea de la tibia que, inicialmente producen edema óseo y microfracturas trabeculares, pero si persiste el mecanismo lesional estresante, terminará originando una verdadera fractura cortical. Puede acontecer sobre un hueso normal por una carga excesiva repetida (fracturas por fatiga) o sobre un hueso debilitado aplicando una carga normal (fracturas por insuficiencia). Son típicas las fracturas de estrés de meseta tibial durante el embarazo (insuficiencia) y las fracturas de estrés diafisarias de tibia en atletas (fatiga).
Existen factores de riesgo que debemos evaluar ya que predisponen al desarrollo de estas lesiones: edad, dismetrías, alteraciones del eje mecánico (genu varo), pronación del pie, desequilibrio muscular, incremento brusco de la actividad física sin acondicionamiento adecuado…
Síntomas y diagnóstico del edema óseo y fractura de estrés.
El principal síntoma de la fractura por estrés de tibia, así como edema óseo y microfractura, es el dolor mecánico invalidante en su tercio distal fundamentalmente, aunque puede localizarse en la meseta tibial próximo a la rodilla.
El inicio del dolor puede ser insidioso, durante la actividad física que mejora en reposo. Progresivamente, el dolor se incrementará hasta ser intenso incluso con el apoyo normal de la extremidad.
A la exploración, presenta dolor a la palpación ósea y puede presentar un engrosamiento del hueso.
La radiografía simple suele ser normal salvo en fases avanzadas de la fractura por estrés, donde se mostrará el engrosamiento de la cortical e incluso una pequeña línea de fractura transversa.
La resonancia magnética es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico de las tres entidades en fases precoces, así como la gammagrafía, pero está menos disponible y emite radiación ionizante.
El diagnóstico diferencial se establecerá con otras patologías dentro del síndrome de estrés medial de la tibia, como son la periostitis tibial, síndrome compartimental del ejercicio, tendinitis…
Tratamiento. Reduce la actividad y deja que el hueso se recupere…
Como hemos indicado, el mecanismo lesional es una sobrecarga mecánica del hueso que no se adapta adecuadamente y produce cambios en su estructura, inicialmente trabecular y posteriormente cortical. Es por ello que el tratamiento fundamental será CONSERVADOR:
- Se debe reducir la actividad física, entre 4-12 semanas para permitir una recuperación fisiológica del hueso lesionado por estrés.
- El paciente normalmente no tiene que estar en descarga de la extremidad, ya que la mayoría de las ocasiones no se ve afectada la estabilidad del hueso. Puede ayudarse de unas muletas en periodos de más dolor o simplemente reducir la actividad física más estresante para el hueso.
- Es útil la aplicación de hielo local y fisioterapia como magnetoterapia, Indiba Activ@ y bomba diamagnética para la reducción de la inflamación y mejorar la curación ósea.
- La aplicación de Terapias Biorregenerativas como el Plasma Rico en Plaquetas Intraóseo ha demostrado ser eficaz para acelerar la curación. Se utiliza fundamentalmente en casos que no mejoran o en deportistas de élite que precisan una recuperación acelerada.
- Se deben corregir los factores de riesgo predisponentes, fundamentalmente las causas anatómicas, realizando un Estudio biomecánico 3D de la Marcha y corrigiendo los defectos mediante plantillas.
De forma excepcional, pueden precisar una INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA en casos de fracturas de estrés con riesgo de desplazamiento o que precisen una recuperación inmediata, como deportistas de élite. El edema óseo y la microfractura trabecular no precisarán intervención ya que no afectan a la estabilidad ósea. La intervención más frecuentemente realizada es la osteosíntesis con clavo endomedular de tibia.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas, podólogos y readaptadores especializados en lesiones musculares y tendinosas ligadas al deporte. Esto nos permite un tratamiento integral en todas las fases de recuperación de una lesión para una vuelta precoz a la actividad deportiva y sin riesgo de recaída.
