“El mayor error en traumatología es considerar al niño como un adulto en pequeño”
Las enfermedades del aparato locomotor que acontecen en edad infantil tienen unas características propias respecto a las de los adultos, debido a la capacidad de crecimiento y remodelación del hueso del niño que permiten corregir deformidades y fracturas mal reducidas.
CARACTERÍSTICAS DEL HUESO DEL NIÑO
MÁS ELÁSTICO Y MENOS FRÁGIL
Permite absorber una fuerza mayor sin fracturarse, doblándose o rompiendo sólo una cortical. Esto da lugar a un tipo de lesiones que son exclusivas del niño: incurvación plástica y fractura en tallo verde. Se denominan así por el símil con una rama joven de un árbol, la cual al aplicar una fuerza podemos doblarla o astillarla pero no se rompe.
PERIOSTIO MÁS GRUESO Y MÁS ACTIVO OSTEOGÉNICAMENTE
El periostio es la envoltura de los huesos que en niños, por su mayor grosor, permite “sujetar” las fracturas evitando su desplazamiento, como en las fracturas subperiósticas (torus o rodete, fractura del reciente caminador o Toddle fracture…).
Además, el periostio es el responsable de la formación del callo óseo, por los que el aumento de la actividad de los niños hace que la consolidación se encuentre acelerada, permitiendo menores tiempos de inmovilización y unas tasas de pseudoartrosis (falta de consolidación) casi inexistentes.
PRESENCIA DE CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO O FISIS
Permite el crecimiento en longitud de los huesos y está sometido a la Ley de Hueter-Volkmann: “la fuerzas de compresión inhiben el crecimiento y las fuerzas de distracción aceleran el crecimiento a nivel de la fisis”. Esto permite corregir consolidaciones viciosas (fracturas consolidadas en mala posición) o deformidades (niño que “mete el pie hacia dentro” por anteversión femoral, pie plano infantil, cifosis juvenil…) durante el crecimiento residual de la fisis.
Además, existe un tipo de lesión exclusiva en los niños, denominada epifisiolisis, que acontece cuando el trazo de fractura atraviesa el cartílago fisario, lo cual puede implicar en ocasiones una alteración del crecimiento óseo.
PRESENCIA DE NÚCLEOS DE OSIFICACION SECUNDARIOS
El hueso tiene un núcleo primario de osificación (habitualmente en el centro del hueso o diáfisis) y núcleos secundarios que se localizan en las epífisis (extremos articulares) y apófisis (relieves óseos de inserción de tendones).
La presencia de núcleos epifisarios independizados del resto del hueso por medio de la fisis de crecimiento, con una vascularización diferenciada en edad infantil, predispone al desarrollo de osteomielitis o infecciones óseas, algo muy poco frecuente en adultos.
Los núcleos secundarios apofisarios donde se insertan tendones producen enfermedades específicas por excesiva tracción sobre un cartílago inmaduro, denominadas apofisitis, relacionadas con la edad y el tipo de deporte realizado, como el síndrome de Osgood-Schlatter, síndrome de Sever, síndrome de Panner…
MAYOR CAPACIDAD DE REGENERACIÓN ÓSEA
El hueso del niño es más activo, tanto a nivel perióstico como endóstico, lo que permite que enfermedades del hueso subchondral, como la osteocondritis disecante de rodilla o enfermedad de Köning o enfermedades vasculares de los núcleos epifisarios, como la enfermedad de Köhler I (escafoides tarsiano) o la enfermedad de Perthes (cabeza femoral) presenten mejor pronóstico que si acontecieran en el adulto ya que el hueso puede recuperarse de forma parcial o total.
HIPERCRECIMIENTO ÓSEO TRAS FRACTURA
Tras una fractura de huesos largos, más frecuente en extremidades inferiores que en las superiores, se produce un hipercrecimiento óseo en longitud en los siguientes 18-24meses que luego se estabiliza. Acontece en todo tipo de fracturas, desplazadas o no, y con todo tipo de tratamientos pero sobre todo en cirugías donde se aborda el foco de fractura. La consecuencia es una dismetría de las extremidades.
FRACTURAS ESPECÍFICAS DEL NIÑO
Las peculiaridades del hueso infantil permiten un tipo de fracturas completamente diferenciadas del adulto, debido a la capacidad elástica del hueso, el grueso periostio y la presencia de fisis de crecimiento:
INCURVACIÓN PLÁSTICA
El hueso se incurva al ser sometido a una fuerza externa sin romperse gracias a la elasticidad y al grosor del periostio. Son poco frecuentes y suelen acontecer en el antebrazo.
FRACTURA EN RODETE O TORUS
Una fuerza de compresión produce una impactación del hueso que origina una protusión circunferencial, típico en las metáfisis del radio distal, húmero proximal, fémur distal y tibial proximal.
FRACTURA EN TALLO VERDE
Se caracterizan porque el trazo de fractura atraviesa el cartílago de crecimiento de la fisis. Esto implica la posibilidad de cierre prematuro fisario que origina alteraciones angulares o acortamientos óseos. La clasificación clásica de Salter y Harris permite diferenciar 5 tipos (aunque Odgen añadió otros 4 tipos más) de epifisiolisis, con diferentes pronósticos:
- Tipo 1: atraviesa de forma transversa toda la fisis, lo que hace que no suelen ser visibles en radiografías simples, por lo que el diagnóstico es clínico la mayoría de las veces. Tipico el fisis distal del peroné y también en fémur distal o tibial proximal. El riesgo de alteración del crecimiento es escaso.
- Tipo 2: el trazo cruza la fisis pero sale por la metáfisis, siendo visible radiográficamente. Acontecen a nivel de la muñeca, dedos, tibia y fémur distal. Son las más frecuentes y el riesgo de alteración del crecimiento es escaso.
- Tipo 3: El trazo de fractura cruza la fisis y sale por la epífisis alcanzando la articulación, siendo visibles radiográficamente. Aparecen en el fémur distal, tibia distal y dedos de la mano. El riesgo de alteración del crecimiento es mayor.
- Tipo 4: El trazo de fractura es vertical y cruza perpendicular a la fisis desde la epífisis hasta la metáfisis, siendo visibles en radiografías. Acontecen en fémur distal y tibial distal y el riesgo de alteración del crecimiento es mayor.
- Tipo 5: una fuerza de compresión lesiona la fisis y produce una alteración en el crecimiento. No es visible en radiografías inicialmente, sólo en fase de secuelas.
AVULSIONES APOFISARIAS
Son arrancamientos del cartílago apofisario por una tracción brusca del tendón de inserción. Las más típicas acontecen en la tuberosidad tibial anterior de la tibial o polo inferior de la rótula por la tracción del tendón rotuliano, pero pueden afectar a la espina iliaca anteroinferior por tracción del recto anterior, a la tuberosidad isquiática por los tendones de los isquiotibiales o a la epitroclea por la tracción de los músculos epitrocleares, muy típico en luxaciones de codo.
FRACTURAS OCULTAS
Son fracturas no visibles radiográficamente, al menos al inicio. No son exclusivas de los niños pero sí mucho más frecuentes que en el adulto, debido a dos factores fundamentales: nulo o mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno de los fragmentos (como las epífisis de rodilla o cadera).
ENFERMEDADES ESPECÍFICAS DE LOS NIÑOS
Existen diferentes enfermedades no traumáticas que acontecen en los niños y forman parte de los denominados “dolores del crecimiento” que acontecen en una determinada edad y suelen ir resolviéndose progresivamente. Son dos tipos fundamentales: las osteocondrosis, producidas por un déficit de riego sanguíneo de causa desconocida y de pronóstico incierto, y las apofisitis, secundarias a una tracción excesiva de los tendones sobre un esqueleto inmaduro durante la realización de determinados deportes.
OSTEOCONDROSIS
Los niños presentan algunas enfermedades específicas denominadas osteocondrosis, que afectan al desarrollo de las epífisis inmaduras por una interrupción de la vascularización epifisaria de causa desconocida. Se diferencian de la necrosis avascular de los huesos del adulto en que presentan una capacidad de regeneración ósea mucho mayor, con potencial curación con mínimas secuelas.
Cada una de las enfermedades se denomina con un epónimo o nombre del autor que la describió:
- Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, a nivel de la cadera.
- Enfermedad de Köhler I, a nivel del navicular o escafoides tarsiano.
- Enfermedad de Freiberg o Köhler II, en la cabeza del 2º metatarsiano del pie.
- Enfermedad de Panner, en el código humeral lateral
- Enfermedad de König, en al epífisis femoral distal
- Enfermedad de Blount, en la meseta tibial
- Enfermedad de Scheuermann, en la columna vertebral.
APOFISITIS POR TRACCIÓN
Los huesos de los niños están sometidos a tracciones de los tendones durante la actividad deportiva, al igual que los adultos, con la diferencia de que en los niños los tendones se insertan en estructuras cartilaginosas o apófisis no calcificadas. La tracción mantenida de un tendón sobre una apofisis inmadura durante la actividad deportiva puede dar lugar a apofisitis por tracción, que se caracterizan por aparecer a una determinada edad y asociado a deportes muy concretos.
- Enfermedad de Sever: por la tracción del tendón de Aquiles sobre la tuberosidad posterior del calcáneo, típica entre los 8-11 años en deportes de salto como el baloncesto.
- Enfermedad de Osgood-Schlatter: por tracción del tendón rotuliano sobre la tuberosidad tibial anterior, típico en fútbol entre los 10-14 años.
- Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: por tracción del tendón rotuliano sobre el polo inferior de la rótula, típico entre los 9-14 años en deportes de salto como fútbol, baloncesto…
- Codo de las ligas menores: por tracción de la musculatura epitroclear a nivel de la apófisis medial del codo durante el lanzamiento, como béisbol, jabalina, balonmano, tenis…
- Enfermedad de Iselin: por tracción del tendón del peroneo lateral corto sobre la base del quinto metatarsiano en pacientes entre los 10-14 años, ligado a deportes que realizan movimientos de eversión como running, patinaje…
- Enfermedad de Van Neck-Odelberg: es una ostecondritis isquiopúbica por tracción excesiva de los isquiotibiales, que acontece entre los 4-16 años en deportes como fútbol o salto.
- Apofisitis de la espina iliaca anteroinferior: por la tracción del recto anterior del cuádriceps en deportes de golpeo de balón como fútbol o fútbol sala entre los 9-14 años.
La siguiente imagen muestra las lesiones infantiles más frecuentes
DIAGNÓSTICO. RADIGRAFÍA SIMPLE!
La Radiografía simple es especialmente útil en los los niños, pero no siempre, ya que el cartílago es radiotransparente y puede presentar fracturas ocultas radiograficamente. Esto es frecuente en la epifisiolisis tipo I, cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico, en apofisitis en fases incipientes y en lesiones epifisarias. Sin embargo, la radiografía puede evidenciar fracturas, osteocondrosis, apofisitis en fases avanzadas o visualizar el callo de fracturas ocultas.
La ecografía dinámica de alta resolución es útil par el diagnóstico de lesiones de partes blandas o tendinosas, derrames o para evaluar algunas fracturas ocultas o apofisitis en fases incipientes.
La resonancia magnética nuclear permite evaluar todo tipo de lesiones del hueso y partes blandas incluso en fases incipientes, por lo que es una prueba de especial utilizada en niños. Además, no emite radiación ionizante. El único inconveniente es la disponibilidad y que el niño debe estar inmóvil durante la realización de la prueba.
TRATAMIENTO DE LESIONES INFANTILES. YESOS SUMERGIBLES!
El tratamiento es fundamentalmente ORTOPÉDICO, es decir, mediante inmovilización y yesos en las fracturas o reposo en osteocondritis y apofisitis.
El método clásico de inmovilización es el yeso de París, que permite el modelado y ajuste para sujetar la fractura pero tiene un gran inconveniente: NO SE PUEDE MOJAR!
Actualmente, existen otros métodos de inmovilización, tanto para niños como adultos, que SÍ SE PUEDEN MOJAR! Son los denominados Yesos Sumergibles o Waterproof que, gracias a la porosidad de la fibra de vidrio que los recubre y al sistema de almohadillado AquaCast® Liner, permite el secado completo en 20 minutos, lo que evita la humedad en la piel del algodón tradicional. Pueden utilizarse en prácticamente en todos los esguinces o fracturas y permiten tanto el baño en piscina como en la ducha, lo que presenta considerables ventajas: efecto antiinflamatorio del agua, más higiénico, evita el sudor y mal olor, mayor resistencia a los impactos y además, evita que una fractura te arruine el verano!
En Osium Trauma utilizamos estos yesos sumergibles tanto en niños como en adultos, en todas las épocas del año. Más información en:
https://www.osiumtrauma.es/2022/06/13/que-una-fractura-no-te-arruine-el-verano/
Es muy importante un seguimiento clínico, ya que la mayoría de las veces es lo que nos marcará el resultado final de enfermedades como osteocondritis o defectos en la consolidación de las fracturas, gracias a la capacidad de regeneración ósea que tienen los niños y la capacidad de corrección de deformidades durante el crecimiento.
De forma excepcional precisarán un TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, fundamentalmente en algunas fracturas desplazadas, donde el tratamiento fundamental se realiza mediante osteosíntesis con agujas de Kirschner.
En muchas ocasiones, sobre todo en lesiones asociadas a la actividad deportiva como las apofisitis por tracción, la FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN son necesarias para reducir la inflamación del cartílago apofisario y permitir de forma progresiva el reinicio del deporte, sabiendo que es un proceso autolimitado y se resolverá con el tiempo. Terapias Avanzadas de fisioterapia como Game ready®, Indiba Activ® o Bomba diamagnética son especialmente útiles para estimular la recuperación de los tejidos lesionados.
Por último, el estudio de patrones de movimiento es fundamental para prevenir y recuperarnos de lesiones asociadas a sobrecarga en edades infantiles. Enfermedades como pies planos, luxación de rótula, acortamiento de los gemelos, genu valgo, torsión tibial… pueden condicionar el desarrollo de dolor y diversas patologías en niños. El ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D DE LA MARCHA permite una evaluación minuciosa de qué ocurre en cada uno de los músculos durante la marcha o la carrera gracias a un sistema de sensores y cámaras de alta velocidad Motion Metrix, permitiendo saber qué es lo que pasa en movimiento y, sobre todo, planificar un tratamiento personalizado para resolver diversas patologías asociadas a la dinámica de la marcha.
Los traumatólogos de Osium Trauma junto con los fisioterapeutas, readaptadores y podólogos de Synergia realizan un tratamiento integral de las lesiones deportivas en niños, permitiendo una recuperación precoz, completa y duradera gracias a la aplicación de las terapias más avanzadas de medicina deportiva en cada uno de los campos.
