ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO
¿Qué es la escoliosis del adulto?
La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral en la que se incurva en forma de C o S con un componente variable de rotación vertebral. La escoliosis es típica de los adolescentes, pero pueden aparecer, desarrollarse o hacerse sintomáticas en los adultos, por lo que la escoliosis del adulto es aquella en la que se alcanza >10º del ángulo de Cobb en pacientes > 20 años o esqueléticamente maduros (Schab, Dubey et cols.).
Exiten dos tipos fundamentales según Simmons, que tienen unos componentes diferenciados:
- Tipo 1 (Escolisis de novo): aquella que se desarrolla sin ninguna alteración previa en la columna vertebral, en el contexto de un proceso degenerativo progresivo. Son escoliosis cortas, con escasa rotación vertebral y con el vértice de la curva en L2-L3.
- Tipo 2 (Escoliosis de inicio en adolescente): aquella que se inició durante la adolescencia pero que progresa durante la edad adulta. Presenta un componente rotacional importante.
- Tipo 3: (Escoliosis secundaria): podríamos añadir un tercer tipo que correspondería a aquellas escoliosis secundarias a intervenciones quirúrgicas, fracturas…
Se desconoce exactamente las causas que dan lugar a la aparición de escoliosis o progresión de la preexistente, pero se han asociado a factores mecánicos, hormonales y metabólicos.
Síntomas. Cada vez me tuerzo más doctor y ahora duele…
El síntoma principal es el dolor, progresivo, lumbar, mecánico, como consecuencia de la pérdida de flexibilidad de los discos y articulaciones intervertebrales. El dolor puede tener un patrón facetario (dolor paravertebral a la extensión y rotaciones de la columna) o un patrón muscular (típico dolor a nivel del flanco que a veces se irradia hacia el abdomen, por contractura de músculo cuadrado).
Puede cursar con clínica neurológica de estenosis de canal central o, más frecuentemente, radiculopatía secundaria a estenosis foraminal. (Ver síntomas en el apartado Estenosis de canal, claudicación neurógena y ciática dinámica).
Diagnóstico. Radiografía y RMN pero siempre la clínica manda!!!
El diagnóstico se establece mediante una radiografía (Telerradiografía que incluye toda la columna vertebral) que nos permite evaluar las vértebras afectadas en los dos planos, el equilibrio sagital y coronal, desplazamientos (listaseis) laterales o anteroposteriores…
La RMN (resonancia magnética nuclear) nos muestra la compresión del canal medular o de los nervios a nivel foraminal, el estado de los discos intervertebrales, artrosis facetaria…
Las pruebas complementarias nos muestran las causas de dolor que siempre se tienen que correlacionar con la clínica que presenta el paciente, por lo que sólo la integración de una exploración adecuada con las imágenes es lo que nos va a determinar el diagnóstico final y el planteamiento terapéutico. Es decir, podemos tener estenosis laterales, pinzamientos radiculares etc. en la resonancia pero sin clínica radicular, lo que hace que no podamos responsabilizar de los síntomas del paciente a lo que vemos en imágenes. Esto es lo que complica la toma de decisiones y hace que se precise una alta especialización en cirugía vertebral para poder plantear un tratamiento adecuado.
Tratamiento. Técnicas invasivas ecoguiadas y, a veces, intervención quirúrgica.
El tratamiento de la escoliosis del adulto es muy complejo y hay que correlacionar con cautela los síntomas que presenta con las pruebas radiológicas y plantear siempre lo menos agresivo que pueda dar un alivio razonable.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Medicación y ortesis: tratamiento con antiinflamatorios, analgésicos, calor seco y ortesis antilordóticas como fajas o corsés lumbares. Tiene una eficacia limitada.
- Fisioterapia y Readaptación: es la base del tratamiento en la mayoría de los pacientes que presentan dolor lumbar. Se basará en estiramientos para eliminar las contracturas musculares y en actividad física para potenciación de la musculatura del Core (abdomen, lumbar y glúteo).
- Terapias Intervencionistas Ecoguiadas y Unidad del Dolor: son muy eficaces tanto para el dolor lumbar de patrón facetario y muscular como para el dolor radicular por pinzamiento de las raíces nerviosas. Con frecuencia se realizan infiltraciones facetarias para el dolor lumbar, bloqueos interfasciales a nivel del músculo cuadrado lumbar para la contractura, epidurolisis o radiofrecuencia pulsada para el dolor radicular. Serán la base del tratamiento junto a la fisioterapia en la mayoría de los pacientes. Está demostrado que estas técnicas con poco agresivas, muy eficaces y permiten mejorar del dolor y reducir de forma importante el consumo de analgésicos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- La cirugía se reserva para los casos en los que no haya mejoría del dolor con tratamientos conservadores o en situaciones de complicaciones neurológicas (pérdida de fuerza o trastorno del control de esfínteres por estenosis de canal).
- Siempre optar por las técnicas que resuelvan el problema con la menor agresividad.
- Hay que pensar en solucionar los síntomas y no en solucionar radiografías. Lo que nos marca nuestra actuación es resolver la clínica y no en poner la espalda recta con cirugías agresivas. Es verdad que en ocasiones debemos realizar grandes intervenciones quirúrgicas para solucionar la escoliosis pero esos casos son los menos frecuentes.
- La toma de decisión de intervención es compleja, precisa amplios conocimientos en patología vertebral y tratamiento de deformidades.
- Existen diversas técnicas quirúrgicas que podremos plantear, de menor a mayor agresividad:
- Descompresiones cortas: en situaciones de radiculopatía o estenosis de canal localizada plantearemos una descompresión mínima para solucionar el problema mediante discectomía, foraminotomía o laminectomía.
- Fusiones cortas: cuando presentan clínica a nivel localizado y asocian inestabilidad vertebral segmentaria (desplazamientos anteriores o laterales) junto con una escoliosis equilibrada, debemos descomprimir y fijar con tornillos el nivel o los niveles afectados sin tocar el resto de la curva. Es decir, resolvemos el problema que genera los síntomas dejando el resto de la curva intacta.
- Fusiones amplias: en los casos de predominio de dolor secundario a escoliosis desequilibradas (son pacientes que se caen con frecuencia por tener la espalda torcida desequilibrada y presentan dolor severo). Son cirugías mucho más agresivas en las que realizaremos descompresiones en los niveles afectados pero además corregiremos la escoliosis y recuperaremos el equilibrio de la columna mediante osteotomías y fijación con tornillos y barras. Las potenciales complicaciones de estas intervenciones rondan el 30-50%, por lo que hay que reservarlas en pacientes muy seleccionados.
Los traumatólogos de Osium Trauma están especializados tanto en Cirugía de deformidades de columna como en técnicas intervencionistas ecoguiadas y cuentan con un equipo de anestesistas especializado en Unidad del Dolor para poder ofrecer a cada paciente el tratamiento individualizado más adecuado.
En el caso de las deformidades del adulto, debemos siempre maximizar los resultados minimizando los riesgos. Es por ello que la gran mayoría de las veces no se trata de corregir la deformidad, sino de alcanzar un alivio de los síntomas con la menor intervención posible ya que una cirugía amplia y agresiva puede ser el inicio de complicaciones severas posteriores.
