ESCOLIOSIS
¿Qué es?
La escoliosis es una deformidad compleja en 3D originada por la rotación anormal de las vértebras que da lugar a la desviación lateral (hacia la izquierda o la derecha) en forma de S o C de la columna vertebral. La escoliosis no sólo produce una deformidad estética que impacta emocional y psicológicamente en el niño, adolescente o adulto, sino que sus complicaciones pueden alcanzar órganos vitales como los pulmones y el corazón. Por ello su detección y tratamiento precoz es de suma importancia.
Tipos y causas de Escoliosis: los Genes.
Existen múltiples tipos de escoliosis que debemos saber reconocer y que podemos clasificar según su origen, localización o edad de aparición. Además, hay que diferenciar entre escoliosis y actitud escoliótica, que no es una verdadera escoliosis.
SEGÚN EL ORIGEN
Según su origen, la escoliosis puede ser idiopática (de causa desconocida, aunque ya conocemos la mayoría de los genes implicados) o secundaria (congénita por hemivértebras, etiología neuromuscular, tumoraciones…).
La escoliosis idiopática (75%-80%), de causa desconocida, es un complejo proceso de deformidad 3D de la columna y el tronco que aparece en chicos y chicas aparentemente sanos y puede progresar en relación con múltiples factores durante cualquier periodo de crecimiento rápido o más tarde en vida adulta.
En el resto de los casos se denomina escoliosis secundaria y se debe normalmente a defectos de la formación de la columna vertebral durante la etapa embrionaria (como hemivértebras o fusiones) o es un signo que acompaña a otras enfermedades generales (como la distrofia muscular, Síndrome de Marfan, displásias óseas, enfermedades neuromusculares…)
Como hemos dicho, aunque la escoliosis es de causa desconocida existen muchos genes implicados en la aparición y riesgo de progresión de la misma. Recientemente se ha implementado la herramienta ScoliGen, una prueba genética desarrollada por EpiDisease que evalúa la susceptibilidad para desarrollar Escoliosis Idiopática del Adolescente y el riesgo de progresión de la misma, simplemente con una muestra de saliva. Dicho estudio ha contado con la colaboración de ADECYL y hospitales de toda España que tratan pacientes con escoliosis.
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
Se puede clasificar en escoliosis torácica (si la curva principal es la torácica), escoliosis lumbar (en zona lumbar) y escoliosis toracolumbar.
Los Cirujanos de Columna utilizamos la Clasificación de Lenke para etiquetar las escoliosis según el tipo, comportamiento y niveles que debemos intervenir. A modo de resumen podríamos indicar que existen 6 tipos según la localización de la curva principal (estructurada):
- Lenke 1: Torácica
- Lenke 2: Doble Torácica
- Lenke 3: Doble Mayor (torácica + lumbar)
- Lenke 4: Triple Mayor (doble torácica + lumbar)
- Lenke 5: Lumbar-Toracolumbar
- Lenke 6: Lumbar-Toracolumar + Torácica
Sobre esos tipos principales se añaden modificadores lumbares en función de la curva secundaria (no estructurada) y modificadores en el plano sagital que inciden sobre la rigidez de la curva. Con todo esto obtenemos un mapa más completo del tipo de curva que tenemos.
SEGÚN LA EDAD DE APARICIÓN
Clásicamente se diferencia en Escoliosis Infantil (0-3 años), Juvenil (3-10 años), Adolescente (10-17 años) y Adultos (>18 años), pero se ha simplificado en dos grupos: Escoliosis de inicio Precoz (<10 años) y Escoliosis de Inicio Tardío (>10 años).
En función de la edad de aparición podemos establecer las potenciales causas que lo originan y nos da una idea del riesgo de progresión y tipo de tratamiento. Por ejemplo, una escoliosis idiopática de inicio precoz tiene más riesgo de descompensación por su edad temprana de aparición que una escoliosis de inicio tardío.
ESCOLIOSIS VS ACTITUD ESCOLIÓTICA
Es importante diferenciar entre Escoliosis y Actitud Escoliótica, que no es una “verdadera escoliosis” ya que la columna se inclina hacia un lado pero sin rotación vertebral que es lo que la diferencia claramente.
Las causas principales de esta “falsa escoliosis” son una inflamación dolorosa (por contracturas o tumores como osteoma osteoide…) que origina un espasmo asimétrico del músculo e inclina la columna y una dismetría de las extremidades inferiores que hace que la columna se incline hacia un lado para compensar la báscula pélvica.
Clinica. ¡La escoliosis no duele!
La escoliosis no duele en niños. Debemos ser tajantes en este aspecto, ya que en niños únicamente origina una deformidad estética e indolora. Pueden presentar algún dolor puntual autolimitado por contractura muscular pero si presentan dolor continuo principalmente nocturno debemos sospechar un tumor benigno denominado osteoma osteoide que origina un espasmo muscular doloroso y una actitud escoliótica.
No ocurre así en adultos, en los que las contracturas musculares y pinzamientos nerviosos dolorosos son la norma debido a la descompensación de origina, al igual que problemas cardiopulmonares y abdominales por falta de espacio para las vísceras internas.
En general, la escoliosis origina una deformidad estética indolora secundaria a los fenómenos de rotación e inclinación vertebral. Puede presentar los siguientes signos de sospecha:
- Asimetría de hombros (uno más elevado), omóplatos (más prominente) o pelvis (un lado más elevado o rotado).
- Asimetría en el encaje de la ropa. La ropa queda asimétrica, más larga en un lado que en otro, sobre todo a nivel del los flancos abdominales.
- Signo del talle: de pie con los brazos colgando, el espacio entre un brazo y el tronco es mayor a un lado que al otro.
- Test de Adams: al agacharse hacia adelante con las piernas estiradas y brazos colgando hasta que la espalda quede horizontal, un lado es más alto o prominente que el otro.
Debemos recordar que la mayoría de las veces los primeros signos de escoliosis son advertidos por los padres, por lo que las evaluaciones rutinarias en el colegio o pediatra tienen una eficacia limitada. Además, los padres suelen tener angustia por no haber visto los cambios en sus hijos de forma más temprana, por lo que hay que recordar que una escoliosis se puede desarrollar en pocos meses, siendo imperceptible hasta que no alcanza unos grados determinados. Por ello, hay que hacer hincapié en que los padres sean conscientes de esta patología y conozcan los signos de sospecha para un diagnóstico y tratamiento precoz.
Diversas campañas de sensibilización de la escoliosis como el día Mundial de la Escoliosis (25 de junio) llevadas a cabo por diversas asociaciones internacionales como la SRS, nacionales como el GEER o regionales como ADECYL (Asociación de Escoliosis de Castilla y León) son necesarias para una concienciación de esta enfermedad que permita un diagnóstico y un tratamiento más adecuado y precoz.
Los profesionales de Osium Trauma colaboran con ADECYL en las campañas de sensibilización de la escoliosis, el Dr. Roberto Escudero es el médico consultor de dicha asociación.
Diagnóstico. Hay que fijarse en los pequeños detalles…
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
La escoliosis puede mostrar cuando alcanza unos grados determinados, los signos externos que ya hemos comentado como asimetrías de hombros, omóplatos y caderas.
Debemos recordar que las asimetrías no son siempre sinónimo de escoliosis ya que habitualmente no somos perfectamente simétricos (asimetría fisiológica), tenemos una extremidad dominante más hipertrofiada (hipertrofia asimétrica) o a veces existen otras entidades como el Hombro de Sprengel (que genera una asimetría escapular por un descenso incompleto de la escápula) o patologías de la caja torácica (pectum excavatum o carinatum) que generan asimetrías sin estar implicada la columna. Es por ello, que se precise una evaluación por parte de un traumatólogo para evaluar estas diferentes entidades.
La exploración en consulta, típicamente el Test de Adams, mostrará un lado más prominente que otro sobre la columna torácica o lumbar en función de dónde se encuentre la convexidad de la curva principal. Siempre evaluamos la flexibilidad de la curva indicando que se inclinen hacia el lado más elevado, lo que hará que la prominencia desaparezca si la curva es flexible.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
Una evaluación radiográfica es casi siempre necesaria ante la sospecha clínica de escoliosis. Valoramos el grado de la angulación (ángulo de Cobb), el equilibro y la madurez esquelética (grados de Risser). El seguimiento en escoliosis idiopáticas se realizará en general cada 12 meses, reduciéndolo a 6 meses durante el brote acelerado de crecimiento puberal.
Telerradiografías en 2 planos:
- Ángulo de Cobb: formado por las líneas que cruzan el platillo de las vértebras límite (más inclinadas). Evalúa el grado de escoliosis para la decisión del tipo de tratamiento que realizaremos.
- Apex: Es la vertebra apical situada en el centro de la curva, la que más se aleja del eje vertical y la más rotada.
- Rotación vertebral: las vértebras giran sobre sí mismas, pudiendo ser evaluadas por la clasificación de Nash y Moe.
- Madurez esquelética: mediante la evaluación del cierre del cartílago trirradiado del acetábulo (se cierra durante la fase de crecimiento acelerado previo al inicio del Risser) y la osificación de las crestas iliacas (grados de Risser que van de 0 a 5, son un signo de desaceleración del crecimiento y marcará un menor riesgo de progresión de la curva).
- Equilibrio coronal y sagital: la línea coronal (vista de frente) debe cortar la cabeza y el centro de la pelvis; la línea sagital (vista de perfil) trazada desde el centro de C7 debe cortar el ángulo posterosuperior de S1
Radiografías en inclinación lateral (Bending Test)
Son radiografías en inclinación hacia la izquierda y derecha que nos muestran el grado de flexibilidad de la curva, lo que nos permite evaluar la corrección de la curva y los niveles a intervenir.
El TC y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) a menudo no son necesarias salvo en determinadas circunstancias. El TAC lo utilizaremos en escoliosis congénitas para valorar fusiones vertebrales o hemivértebras o en casos de tumores como osteoma osteoide. La RMN se utilizará en casos de “escoliosis atípicas”: curvas atípicas como la torácica izda o lumbar derecha, escoliosis de inicio precoz, escoliosis dolorosas o alteraciones en la exploración neurológica donde debemos descartar patologías intracanal o medulares.
Tratamiento. No siempre se puede frenar la progresión…
Existen tres pilares terapéuticos (Fisioterapia / Corsé / Cirugía) para tratar una escoliosis pero debemos recordar varias premisas:
- Existen escoliosis banales que nunca van a progresar.
- Existen escoliosis que van a progresar hagamos lo que hagamos y precisarán una intervención quirúrgica. Se considera progresión de la curva si aumenta 5º en 6 meses o 10º en 1 año.
- La evolución de la curva nos lo marcarán las radiografías periódicas, aunque actualmente el test genético ScoliGen puede ayudar a evaluar las curvas de riesgo desde el primer momento.
- El tratamiento fisioterápico es un tratamiento coadyuvante en todos los casos, permite flexibilizar la curva y mejorar la biomecánica pero no frena la escoliosis.
- El tratamiento con corsé tiene una eficacia limitada para frenar la progresión y su capacidad de corrección es limitada.
- La intervención quirúrgica ofrece unos resultados excelentes pero sólo es necesaria en curvas graves.
- La escoliosis puede progresar en la edad adulta a un ritmo de 1 grado por año en función de los grados de Cobb que presente al finalizar la maduración.
FISIOTERAPIA. ADECYL
En todos los casos la fisioterapia es el tratamiento coadyuvante recomendado. Los ejercicios y la rehabilitación no reducen la magnitud de la curva o el riesgo de progresión, pero permiten mejorar la postura y fortalecer los músculos, lo que favorece la compensación y flexibilización de la columna, muy útil incluso en pacientes que precisan una intervención quirúrgica.
En la ADECYL (Asociación de Escoliosis de Castilla y León) utilizan diferentes métodos terapéuticos para todas las etapas de escoliosis incluso en pacientes ya operados.
MÉTODO FED (Fijación Elongación Desrrotación)
Este método tiene como eje fundamental el empleo de cinesiterapia instrumental llevada a cabo por una unidad FED. Dicha unidad permite, por un lado, la fijación tridimensional del raquis en elongación y, por otro, actuar con fuerzas correctoras (inflexión y desrotación) a nivel de la curva.
MÉTODO BSPTS
Es un plan terapéutico cognitivo con entrenamiento activo senso-motor y cinestésico que enseña al paciente cómo mejorar su desorganización postural asociada a la escoliosis. (BSPTS)
Éste es completamente individulizado y alcanza la mayor corrección por medio de la repetición para sentir la postura corregida. Es importante diferenciar el esquema postural escoliótico del esquema postural corregido, diferenciarlo y sentirlo para poder trasladarlo a la vida diaria.
MÉTODO SCHROTH
Se trata de un método no invasivo cuyo objetivo es el enderezamiento de la columna vertebral, por medio del autoestiramiento, la respiración rotatoria y la estabilización por tensión isométrica. Es como si fuera un “corsé interno” que sujeta la columna vertebral.
Los ejercicios fomentan la percepción y el conocimiento del cuerpo por parte del paciente, las posturas y movimientos que realiza habitualmente. También se enseña cómo optimizar los músculos para lograr una posición más neutral que se pueda integrar de manera consciente en las actividades del día a día del paciente.
TRATAMIENTOS REHABILITADORES Y PILATES TERAPÉUTICO
La utilización del movimiento y técnicas de fisioterapia que permitan eliminar contracturas, flexibilizar la curva y mejorar la calidad de vida en todas las etapas, tanto en niños como adultos, operados o no.
TRATAMIENTO CON CORSÉ
El objetivo de tratamiento con el corsé es evitar o enlentecer la progresión de la curva hasta alcanzar la madurez esquelética. Aunque su uso está cuestionado, los estudios han demostrado que puede ser eficaz para modificar la historia natural de la enfermedad.
El corsé se realiza a medida, con un sistema de scanner en 3D que permite evaluar la morfología externa del paciente e integrarlo junto con las imágenes radiográficas para lograr una mejor adaptación, eficacia y confort.
Se indica cuando la curva alcanza los 25º de Cobb, aunque puede variar en función de la madurez esquelética. En curvas de 20º de inicio precoz con un Risser 0 en las que falta todo el desarrollo puberal también se utiliza porque se sabe que van a progresar. Al contrario, en curvas de 30º con una madurez completa o en curvas de 50º en los que la intervención quirúrgica esté indicada, no es útil utilizarlo.
Debe utilizarse al menos 17h al día para que sea eficaz. Los resultados de un uso de 17h frente a 23h diarias no varían sustancialmente (estudio BRACE), por lo que se deja un “periodo de descanso” habitualmente en las horas de asistencia al colegio o cuando lo desee el paciente según sus necesidades.
Debe mantenerse hasta que finalice el crecimiento esquelético (Risser 4-5) e ir retirando de forma progresiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Está indicado en curvas torácicas de >45-50º Cobb y en curvas toracolumbares o lumbares >35-40º Cobb dada la tendencia de estas curvas a progresar en la edad adulta a un ritmo de 1º/año, lo que condicionaría problemas cardiopulmonares, abdominales y dolor intenso (estudio de Edgar, Metha y Wenstein). En adolescentes se intenta realizar la intervención quirúrgica cuando presentan una madurez adecuada de 3-4 puntos en la escala Risser y en adultos a cualquier edad cuando la escoliosis sea dolorosa.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas que se han ido desarrollando a lo largo del tiempo y varían en función de la causa que origina la escoliosis, con vías anteriores, posteriores, doble vía, barras de crecimiento, tallos de Harrington, anclajes sublaminares, tornillos pediculares, exéresis vertebrales, VBT (Vertebral Body Tethering)…
La técnica con más experiencia y fiabilidad de los últimos 30 años es la que se realiza vía posterior, mediante tornillos de anclaje pedicular y barras de estabilización.
Las ventajas son notables respecto a otras técnicas quirúrgicas: corrección por una única vía, mejor capacidad de desrotación vertebral y corrección de la curva, evita osteotomías costales…
La instrumentación que utilizamos actualmente en Osium Trauma es el sistema Daytona de Acuña-Fombona ya que permite no sólo la corregir la rotación vertebral actuando en cada nivel vertebral, sino también la corrección en bloque, muy útil en curvas dobles o triples más estructuradas y complejas.
La intervención quirúrgica se realiza con control neurofisiológico, lo que permite evaluar la colocación óptima de los tornillos pediculares y si aparecen potenciales complicaciones neurológicas durante la intervención. Esto mejora de forma importante la seguridad del paciente.
Los resultados de la intervención quirúrgica son excelentes actualmente con estos sistemas, con unos riesgos quirúrgicos mínimos.
Habitualmente la hospitalización es de 5-7 días, pudiendo volver a la realización de actividades de la vida diaria a las 3-4 semanas.
Los implantes que se colocan en la columna vertebral no precisan la retirada en el futuro salvo excepciones y son completamente biocompatibles con el organismo.
