esguince mal curado
¿Qué es?
Podríamos definir como un esguince mal curado aquella situación en la cual el paciente sigue presentando dolor o sensación de inestabilidad tras 3 meses del traumatismo inicial.
Este es concepto amplio y se debe a diferentes causas cuyo origen puede estar a nivel del propio ligamento por una alteración del proceso cicatricial o en estructuras próximas que se ven afectadas por el traumatismo o por compensación dinámica.
Causas de Esguice Mal Curado. Hay que hacer las cosas bien desde la primera lesión!
Dentro del concepto de esguince mal curado podemos encontrarnos diferentes causas anatómicas, fisiológicas o lesiones asociadas que pueden contribuir a presentar dolor continuado durante meses. Las causas más frecuentes son la inestabilidad mecánica y la inestabilidad funcional.
CAUSAS ANATÓMICAS - INESTABILIDAD MECÁNICA:
Son aquellas causas que podemos objetivar con unas maniobras de exploración física adecuada.
- Mala cicatrización: clásicamente, consideramos que el ligamento ha cicatrizado de forma insatisfactoria cuando lo hace más elongado, lo que da a lugar a que se comporte biomecánicamente como si padeciera hiperlaxitud ligamentaria, estirándose en exceso y favoreciendo el desarrollo de esguinces de repetición. Actualmente, se han descrito dos fascículos diferenciados dentro del ligamento PAA: el fascículo superior, intrarticular, de difícil cicatrización y el fascículo inferior, extraarticular, que se conecta con el ligamento PC por medio de unas fibras arciformes formando el complejo fibulotalocalcáneo lateral que está en tensión en cualquier posición del pie. La falta de cicatrización en la porción intraarticular o fascículo superior del PAA, al igual que le ocurre al ligamento cruzado de la rodilla, contribuye a la inestabilidad residual del tobillo, esguinces de repetición y dolor. Por tanto, una mala cicatrización en forma de hiperlaxitud o por falta de cicatrización del fascículo superior del LPAA contribuye a la inestabilidad mecánica crónica del tobillo, con episodios de dolor y esguinces de repetición.
- Exceso de cicatrización: es típico el dolor de tobillo por un exceso de cicatrización o cicatrización demasiado rígida, que da lugar al denominado pinzamiento o impingement anterolateral de tobillo. Se caracteriza por dolor en tobillo con la dorsiflexión forzada, típico al ponerse de cuclillas, debido a que la cicatriz engrosada y la sinovial del tobillo se “pinza” entre el astrágalo y peroné. (Ver más en el apartado Impingement o roce de tobillo).
CAUSAS FISIOLÓGICAS - INESTABILIDAD FUNCIONAL
Son aquellas causas que no podemos objetivar claramente con la exploración física, sino que forman parte de una sensación subjetiva de que el tobillo no “sujeta” de forma adecuada.
- Fallo en la recuperación de la propiocepción: la propiocepción forma parte del sistema nervioso que de forma continua transmite información al cerebro sobre la posición de nuestro cuerpo, estiramiento de estructuras, vibración… Es decir, todo nuestro cuerpo está lleno de sensores de información, por lo que es fundamental que esos sensores, que se destruyen cuando existe una lesión, se recuperen de forma satisfactoria. Si esos sensores fallan, la capacidad para una reacción frente a un mal apoyo se altera, conllevando en este caso esguinces de repetición. Esto es una de las causas de inestabilidad dinámica o funcional del tobillo.
- Fallo en la recuperación de los estabilizadores dinámicos: tendones peroneos. El tobillo, al igual que cualquier articulación, está sujeto gracias a los estabilizadores estáticos: los ligamentos y a los estabilizadores dinámicos: los músculos y tendones. Siempre que se produce una lesión, se desarrolla un proceso en el cual se mantendrá la articulación inmovilizada o, al menos, realizará menos actividad y estrés mecánico, lo que conllevará atrofia muscular progresiva. Cuando sufrimos un esguince no sólo debemos curar el ligamento, sino que debemos devolver las estructuras dinámicas musculotendinosas al estado previo a la lesión para una recuperación completa. Una readaptación muscular inadecuada tras un esguince de tobillo va a condicionar inestabilidad funcional o dinámica del tobillo.
LESIONES ASOCIADAS:
- Osteocondritis disecante del astrágalo: consiste en un “desconchón» de un fragmento de cartílago como consecuencia del traumatismo. Puede aparecer hasta en el 6-7% de los casos. Suelen pasar desapercibidos con frecuencia hasta diagnosticarse a las 6-8 semanas o incluso un año después. Afectan a la cúpula externa del astrágalo fundamentalmente. Cursan con dolor y derrame continuado y el tratamiento va a depender de la estabilidad del fragmento. (Ver más en Osteocondritis disecante del astrágalo).
- Luxación de los tendones peroneos: en ocasiones se lesiona el retináculo de los peroneos, que es un ligamento que sujeta los tendones detrás del maleolo externo, lo que produce una subluxación o luxación anterior de los tendones cuando se contraen que origina dolor y chasquido. Con frecuencia precisarán una intervención quirúrgica. (Ver más en tendinitis de los peroneos)
- Síndrome del seno del tarso: los esguince de repetición favorecen la alteración de las estructuras que se encuentran por debajo del tobillo pero que trabajan al unísono favoreciendo los movimientos del retropie: la articulación subastragalina y el seno del tarso. Este último es un canal o cavidad que se localiza entre el astrágalo y calcáneo, que contiene tejido blando, ligamentos y estructuras neurovasculares. Cuando se inflama origina dolor en cara lateral del pie y tobillo que contribuye a la persistencia de sintomatología dolorosa tras un esguince.
- Fractura de peroné: en ocasiones se producen fracturas del maleolo peroneo no diagnosticadas inicialmente por no realizar radiografías o por ser fracturas no desplazadas de difícil diagnóstico. Esto hace que persista tumefacción y dolor más tiempo del que se estimaría para un esguince. (Ver más en fracturas y luxaciones de tobillo).
- Fractura de la base del quinto metatarsiano: el movimiento de inversión que origina el típico esguince de tobillo también es el responsable del desarrollo de una fractura en la base del quinto metatarsiano por tracción del tendón del peroneo corto. El dolor se localiza en la parte lateral del pie y se incrementa con la inversión del antepie, no tanto del tobillo.
- Neuropatía por atrapamiento del nervio peroneo superficial: en esguinces severos la cicatriz ligamentaria puede englobar y atrapar al nervio peroneo superficial originando clínica de dolor, calambre y acorchamiento en cara anterolateral lateral del tobillo y dorso del pie.
Síntomas. Dolor tras esguince… pero hay muchos más!
Como hemos indicado, los síntomas más comunes son el dolor y/o inestabilidad de tobillo, objetiva o subjetiva, que se prolongan más de 3 meses tras la lesión inicial.
Otros síntomas van a depender de las causas que lo originaron:
- Si predomina la inestabilidad (mecánica o funcional), aparecerá dolor con las actividades y esguinces de repetición, junto con una aprehensión adquirida al realizar ciertas actividades porque los pacientes tienen la sensación de que el tobillo no les sujeta bien.
- Si los síntomas fundamentales son por exceso de cicatrización, el paciente refiere dolor en la zona anteroexterna del tobillo con la actividad física que se incrementa con la dorsiflexión y eversión del tobillo por pinzamiento o impingement de la cicatriz ligamentaria. En cambio, no suele doler cuando se “estira” el ligamento mediante maniobras de inversión de tobillo, al contrario que en un esguince.
- La osteocondritis disecante produce dolor y derrames de repetición con la actividad física, la luxación de los peroneos chasquido y dolor con la contracción muscular y las fracturas asociadas dolor a la palpación sobre el foco de fractura.
Diagnóstico. EXPLORACIÓN Y ECOGRAFÍA Y,
A VECES, RMN!
El diagnóstico se basa en la clínica y exploración física prácticamente siempre, sobre todo en los casos de inestabilidad, tanto funcional como mecánica.
La Ecografía dinámica de alta resolución nos muestra la correcta cicatrización del ligamento, permite realizar maniobras de estrés en varo para valorar la estabilidad ligamentaria, muestra derrames o incluso fracturas asociadas en algunos casos con mayor sensibilidad que una radiografía simple. Además, permite objetivar la luxación de los tendones peroneos y realizar infiltraciones anestésicas diagnósticas en el síndrome del seno del tarso.
La radiografía simple se utiliza para evaluar fracturas o lesiones osteocondrales.
La resonancia magnética nuclear es la prueba más eficaz en osteocondritis disecante, ya que permite un diagnóstico y clasificación para una decisión terapéutica. Sin embargo, no es muy útil para valoración de inestabilidad de tobillo o luxación de los peroneos ya que es una prueba estática.
Tratamiento. READAPTACIÓN, TÉCNICAS ECOGUIADAS Y, DE FORMA OCASIONAL, CIRUGÍA.
El tratamiento fundamental dependerá de la causa que lo origina pero en general se basará en la readaptación deportiva para lograr una estabilización dinámica del tobillo. Las terapias biológicas de medicina regenerativa pueden ayudar en casos de falta de cicatrización, impingement de tobillo o lesiones osteocondrales. La intervención quirúrgica se reserva en inestabilidades mecánicas severas que no mejoran con tratamientos conservadores o en lesiones osteocondrales desplazadas.
READAPTACIÓN Y FISIOTERAPIA
Es la base terapéutica fundamental, ya que la mayoría de los esguinces mal curados se deben a inestabilidad funcional y/o mecánica. En ambas, la estabilización y fortalecimiento de los tendones peroneos, los ejercicios de propiocepción, equilibro y coordinación son determinantes para estabilizar el tobillo.
- La fisioterapia sirve para estimular la cicatrización del ligamento y flexibilizar las cicatrices que permitan la recuperación de nuestros “sensores” de estiramiento, es decir, la propiocepción. Utilizamos terapias avanzadas como Indiba Activ®, bomba diamagnética, cinesiterapia…
- La readaptación deportiva potenciará la musculatura eversora (tendones peroneos) para proteger los ligamentos y estabilizar el tobillo con un programa individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente. Es my útil el sistema de restricción de flujo Mad Up® ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo. Esto se logra reduciendo el flujo que llega a nuestra musculatura mediante un manguito de isquemia con control en todo momento de la presión arterial. Es el único sistema patentado y seguro para este tipo de terapia.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS:
Se utilizan con dos fines fundamentales: permitir la cicatrización y curación de los tejidos lesionados y reducir y modular la inflamación periférica.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) sobre el LLE es una terapia que induce la cicatrización del ligamento lesionado. También es útil en lesiones osteocondrales estables y en impingement anterolateral de tobillo para modular la respuesta cicatricial y reducir la sinovitis asociada.
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en esguinces crónicos y en impingement anterolateral de tobillo.
- Infiltraciones Ecoguiadas con corticoanestésico: el objetivo es desinflamar rápidamente diferentes estructuras, lo que sirve como método terapéutico para favorecer la readaptación posterior y como diagnóstico en caso de duda. Muy útil en derrame de tobillo, impingement anterolateral, síndrome del seno del tarso…
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sólo en escasas ocasiones se precisará una intervención quirúrgica:
- Inestabilidad mecánica crónica de tobillo que no mejora con tratamientos conservadores. Precisará diversas técnicas de refuerzo y reconstrucción ligamentaria.
- Luxación de los tendones peroneos: en los casos en los que sea sintomática e incapacitante se procederá a la reconstrucción y repensado del retináculo, así como un tallado del surco óseo de los peroneos.
- Osteocondritis disecante desplazada (grado IV y algunos grados III): se trata mediante artroscopia, realizando un curetaje y microperforaciones.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de ligamentos de tobillo. Esto nos permite un tratamiento global y más eficaz para poder recuperarnos de un esguince mal curado.
