ESTENOSIS DE CANAL. CLAUDICACIÓN NEURÓGENA Y CIÁTICA DINÁMICA.
¿Qué es la estenosis de canal?
Es un estrechamiento del canal vertebral por donde discurren las raíces nerviosas dentro del saco dural. La presencia de estenosis radiográfica no significa que produzca sintomatología ya que hay que tener en cuenta está presente en el 20% a partir de los 60 años y sólo producirá síntomas en el 10% de los que la padecen.
Por tanto, la estenosis de canal es un diagnóstico por imagen que puede lugar a síntomas o no, los cuales cuando aparecen se manifiestan como claudicación neurógena o ciática dinámica.
Las causas de estenosis son muy variadas, puede ser congénita (canal estrecho congénito, acondroplasia…) o adquirida degenerativa por crecimiento de las estructuras que rodean al canal tanto por delante como por detrás (hipertrofia de las facetas articulares y ligamentos amarillos, protusiones discales y espondilolistesis).
Sintomatología. El dolor baja de la rodilla hasta el pie…
Debemos diferenciar dos tipos de estenosis, ya que originan sintomatología diferente aunque a menudo suele ser mixto:
- Estenosis lateral o del receso: se cierran los orificios laterales por donde salen los nervios lo que originará una clínica que recuerda a una ciática que aparece cuando camina y mejora al sentarse, denominada ciática dinámica. Se debe a que en bipedestación con la columna extendida se cierra aún más el orificio estrecho por donde sale el nervio produciendo una compresión progresiva e inicio de síntomas radiculares en forma de calambre, dolor, quemazón o entumecimiento. Suele ser unilateral y de distribución dermatómica.
- Estenosis central: en este caso se cierra el canal central por donde discurren todos los nervios y dará lugar a un dolor bilateral en muslos y/o gemelos con la deambulación que mejora al sentarse o inclinarse hacia adelante, denominado claudicación neurógena. Los síntomas son bilaterales, no tienen una distribución nerviosa clara y se asemejan a una isquemia de las extremidades tipo claudicación vascular. Existen varias teorías que explican la fisiopatología de este dolor, la más aceptada es la teoría isquemia de la vasa nervorum (arterias o venas que nutren a los nervios), es decir, se comprimen los vasos que nutren a todos los nervios impidiendo el aporte de nutrientes y oxígeno, y por ello la afectación es bilateral y no dermatómica.
Síntomas de estenosis de canal. Me tengo que parar cuando camino…
Como hemos dicho, lo más frecuente es que un paciente que tenga estenosis de canal esté asintomático.
A menudo los pacientes debutan con dolor lumbar bajo irradiado a nalgas y coxis, que aumenta con la extensión y mejora con la flexión de la columna, muy parecido a dolor facetario lumbar. Posteriormente puede acompañar pesadez de piernas y sensación de debilidad difusa.
Existen dos patrones de dolor según la zona afectada:
- Ciática dinámica: ocurre en estenosis del receso lateral a partir de los 50 años, principalmente se afecta la raíz L5 y cursa con signos de radiculopatía (calambre, acorchamiento, sensación urente…) por el dermatoma de distribución de la raíz afectada. Es característico que los síntomas sólo suelen aparecer o se hacen más sintomáticos con la deambulación y mejoran en reposo. Puede acompañarse de pérdida de fuerza en fases más avanzadas.
- Claudicacion neurógena: en estenosis de canal central con afectación del saco dural. Aparece en edades más avanzadas, sobre los 70 años y predomina la clínica de claudicación de la marcha, es decir, dolor a nivel de los muslos y gemelos con la deambulación, típicamente en distancias cortas (menos de 100m), que empeora con la extensión de columna como al bajar cuestas y mejora al flexionarla como sentarse, subir cuestas o con el carro de la compra. En fases muy avanzadas puede cursar con pérdida de fuerza e incontinencia urinaria o fecal.
Diagnóstico. Clínica y Resonancia magnética.
La clínica y la exploración, pero sobre todo la clínica son fundamentales y la resonancia magnética será la prueba de confirmación.
La clínica es fundamental porque la exploración a menudo es completamente normal.
La Resonancia magnética es fundamental para confirmar que los hallazgos clínicos coinciden con patología de columna.
La resonancia por sí sola no tiene ningún valor sino concuerda con la clínica del paciente, dado que la mayoría de las estenosis no son sintomáticas.
Es importante el diagnóstico diferencial con otras patologías como neuropatías centrales o periféricas (alcoholismo o diabetes), coxartrosis (dolor en cara anterior del muslo), trocanteritis y, principalmente con la claudicación de origen vascular (dolor en muslos o gemelos como consecuencia de isquemia por obstrucción arterial) que cursa con síntomas muy parecidos: dolor en las piernas que empeora al caminar y mejora al sentarse pero presenta varias diferencias: en la claudicación vascular empeoran al subir cuestas y mejoran al bajarlas (justo al revés que la neurógena), los síntomas aparecen más tarde (500m) y no mejoran con la flexión del tronco y también aparecen al montar en bicicleta (Test de la Bicicleta), al contrario que en la claudicación neurógena que se mantienen asintomáticos por la flexión del tronco.
Tratamiento. Infiltraciones y, a menudo, intervención quirúrgica.
En general, se puede decir que en el 50% de los pacientes se mantienen los síntomas, el 25% mejoran y el 25% empeoran con el tiempo, pero esto puede variar en función de los requerimientos funcionales de cada paciente y del grado de estenosis.
- El tratamiento en muchos casos será conservador de entrada con fármacos: analgésicos, antiinflamatorios, opioides y anticonvulsivantes pero presentan una escasa eficacia y múltiples efectos secundarios, por lo que su uso debe ser restringido y limitado en el tiempo.
- Se acompañará de Fisioterapia (estiramiento y fortalecimiento lumbar, TENS, bomba diamagnética, terapia Indiva Activ®…) para mejorar la biomecánica de la columna lumbar.
- Son especialmente útiles las Terapias invasivas Ecoguiadas y de la Unidad del Dolor como Infiltraciones Epidurales o Epidurolisis que pueden realizarse vía caudal a través del hiato sacro con ecografía o interlaminar con control de rayos. Además, si presentan dolor lumbar asociado de patrón facetario se pueden realizar también Infiltraciones facetarias y Ablación por radiofrecuencia de las ramas dorsales intervertebrales (rizolisis). Otra técnica para tratar el dolor radicular es la radiofrecuencia pulsada de los ganglios dorsales.
Todas estas técnicas permiten un alivio rápido, mejora de la calidad de vida, son ambulatorias (no precisan ingreso) y permiten reducir o eliminar múltiples fármacos que presentan importantes efectos secundarios como los derivados opioides o los antiinflamatorios.
- Por último, el tratamiento quirúrgico se realizará en pacientes que no responden a los tratamientos previos y presentan clínica mantenida de dolor radicular incapacitante, claudicación neurógena, debilidad en las piernas o incontinencia.
La eficacia y los resultados de la cirugía son excelentes en la mayoría de los pacientes, salvo en aquellos que ya presentan una lesión severa de los nervios con poca capacidad de recuperación a pesar de que se liberen de forma satisfactoria.
Las intervención quirúrgica consiste en la descompresión posterior directa que permite aumentar el canal medular y liberar los nervios, pudiendo añadir una fijación mediante tornillos en casos de inestabilidad vertebral. La descompresión puede realizarse de forma clásica o por vía mínimamente invasiva en función del grado de compresión y niveles afectados.
En casos muy seleccionados en los que la descompresión directa no pueda realizarse por edad y comorbilidades se puede realizar una descompresión indirecta con un implante interespinoso que abre el espacio (genera una flexión mantenida de la vértebra, lo mismo que cuando el paciente se inclina hacia adelante) y permite mejorar los síntomas con escasas complicaciones ya que presenta mínimo sangrado y puede realizarse con anestesia local y sedación.
Los traumatólogos de Osium Trauma están especializados tanto en Cirugía de Columna como en técnicas intervencionistas ecoguiadas y cuentan con un equipo de anestesistas especializado en Unidad del Dolor para poder ofrecer a cada paciente el tratamiento individualizado más adecuado.
