FASCITIS PLANTAR
¿Qué es la fascitis plantar? Doctor, me duele el zancajo!
La fascitis plantar es la inflamación de una banda gruesa de tejido fibrotendinoso denominado fascia, que soporta el arco del pie a modo de banda elástica y se extiende desde el talón hasta las cabezas de los metatarsianos y vaina de los flexores.
El término más correcto sería el de fasciosis plantar dado que no es una inflamación propiamente dicha, sino una degeneración de la inserción de la fascia en el calcáneo por la tensión mantenida a la que se ve sometida.
Su función fundamental es la de recibir y soportar el impacto durante la fase de apoyo del pie y devolver la fuerza al pie a modo de muelle durante la fase de despegue. Sería como un “arco de flechas” en el cual los huesos del pie forman los brazos y empuñadura del arco y la fascia plantar la cuerda. De esta manera, funcionaría como la cuerda de un arco que al estirarse amortigua y al encogerse propulsa. Esto hace que la fascia que esté continuamente sometida a traumatismos, sobrecarga y tensiones continuas originando inflamación, degeneración (microrroturas y calcificaciones) y dolor punzante.
Es la talalgia más frecuente, afectando hasta al 20-30% de la población y hasta el 10% de los corredores.
Causas y factores.
De forma genérica, hay dos causas fundamentales que originan inflamación de la fascia: sobrecarga mecánica (exceso de actividad, exceso de peso o alteraciones biomecánicas del pie) o patologías inflamatorias reumáticas.
CAUSAS MECÁNICAS:
- Edad: es más común entre personas de mediana edad, entre los 40 y los 60 años.
- Actividades deportivas: danza, fútbol o running que sobrecargan el pie y la fascia plantar.
- Alteraciones biomecánicas del pie: pies planos, pies cavos, varo o valgo del retropie que pueden originar una tensión extra sobre la fascia.
- Factores anatómicos: engrosamiento y/o acortamiento del tendón de Aquiles o acortamiento del gemelo interno. Obesidad: por el exceso de presión sobre la fascia.
- Exceso de horas de pie: en el trabajo u otras actividades que hacen que se sobrecargue la fascia.
- Calzado inadecuado: muy duro en el talón o plano.
CAUSAS INFLAMATORIO-REUMÁTICAS:
Enfermedades como la espondilitis anquilopoyética (muy típico, a veces se inicia por una fascitis plantar bilateral que no mejora con ningún tratamiento), artritis reumatoide, enfermedades intestinales… en las cuales se debe tratar la enfermedad que lo origina.
Síntomas. Dolor punzante cuando me levanto y apoyo el pie.
Se caracteriza por un dolor punzante en la parte interna del talón que aparece comúnmente en los primeros pasos al levantarse de la cama o cuando llevas mucho tiempo sentado o también cuando estamos mucho tiempo de pie. El dolor suele ir remitiendo a medida que la persona continúa moviéndose y la fascia “calienta”.
En ocasiones, los pacientes refieren inicialmente dolor en el centro del arco plantar y posteriormente se centra en la parte de atrás del talón.
En deportistas, es muy típico un dolor que irá disminuyendo a medida que la fascia va “calentando” durante la carrera, quedando una molestia residual pero que, una vez finalizado el deporte, ya en frío, se producirá un agravamiento del dolor en el talón.
A la exploración, presenta dolor a la palpación en el origen de la fascia plantar, en la zona plantar del talón pero discretamente desplazado hacia el lado interno. Es un dolor a punta de dedo que puede irradiarse hacia adelante por la planta.
Diagnóstico. CLÍNICA Y ECOGRAFÍA!
FASCITIS PLANTAR O ESPOLÓN CALCÁNEO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y nos apoyaremos en la Ecografía para confirmarlo, ya que nos mostrará un típico engrosamiento de la misma (>4mm) con áreas hipoecoicas y/o calcificaciones.
La radiografía simple puede mostrar la presencia de un espolón calcáneo. Esta es una de las consultas más frecuentes en la consulta, así que para empezar, vamos a desmitificar lo del espolón calcáneo. El espolón no es más que una fascitis plantar calcificada, es decir, depósito de calcio en la inserción calcánea de la fascia, habitualmente por microrroturas, lo que hace que no sea el espolón calcáneo lo que nos pincha y por eso duele, sino que es un hallazgo radiográfico sin más, con escasa significación patológica (sólo el 5% de los pacientes con espolón radiográfico manifiestan dolor en talón). Por tanto, no tenemos que extirpar el espolón quirúrgicamente habitualmente sino desinflamar o intentar ir disolviendo las calcificaciones.
La resonancia magnética no es necesaria en la mayoría de los casos, salvo sospecha de rotura aguda de la fascia o edema óseo en el calcáneo (microfractura trabecular).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS TALALGIAS
El dolor en talón se denomina de forma inespecífica como talalgia, dentro de los cuales podrían establecerse diferentes diagnósticos diferenciales: fascitis plantar, síndrome de la atrofia grasa plantar, neuropatía de Baxter, síndrome del túnel tarsiano (o de la rama calcánea medial), tendinopatía aquílea (o en niños, Enfermedad de Sever) y edema óseo del calcáneo (microfractura trabecular).
Cada talalgia tiene una distribución del dolor muy concreta y unas características clínicas definidas. La causa más frecuente es la fascitis plantar pero el resto con frecuencia son etiquetadas erróneamente como fascitis, por lo que se han denominado las “falsas fascitis plantar”:
- Fascitis plantar: 1ª causa de talalgia. Cursa con dolor en zona plantar e interna del calcáneo con los primeros pasos de la mañana.
- Síndrome de la atrofia grasa plantar: 2ª causa de dolor en zona inferior del talón. El dolor es profundo, localizado justo en el centro del talón y se incrementa al caminar o estar mucho tiempo de pie.
- Neuropatía de Baxter: se estima que hasta el 20% de las fascitis son realmente atrapamientos del nervio de Baxter. Cursa con dolor en zona más interna del calcáneo que se irradia hacia arriba y puede asociar calambre y acorchamiento.
- Síndrome del túnel tarsiano (o de la rama calcánea medial): es una neuropatía por atrapamiento del nervio tibial posterior a nivel del retináculo flexor. El dolor es más proximal, por detrás del maleolo interno y puede irradiarse a la planta o zona posterior del calcáneo según las ramas afectadas.
- Tendinopatía de Aquiles: el dolor se localiza en la parte posterior del talón y se incrementa con los primeros pasos de la mañana. Asociado a deportes como running o fútbol.
- Enfermedad de Sever: es una inflamación del cartílago del calcáneo en niños de 6-12 años que realizan actividad deportiva. El dolor se localiza al presionar ambos lados del calcáneo.
- Fractura de estrés o edema óseo: también etiquetado como microfractura, cursa con dolor difuso por la parte posterior e inferior del calcáneo. El dolor se incrementa con la actividad al apoyo del pie y se reproduce al presionar ambos lados del calcáneo en su parte posterior.
Tratamiento. Terapias Invasivas Ecoguiadas y, a veces, cirugía!
La mayoría de los pacientes responden de forma adecuada a tratamientos conservadores, aunque habitualmente puede durar la fascitis hasta 12 meses y presentar recaídas frecuentes. Sólo en el 10% de los pacientes que no responden se puede plantear una intervención quirúrgica.
El tratamiento clásico se basaba únicamente en desinflamar la fascia ya que se presuponía que el problema fundamental era inflamatorio, una fascitis. Sin embargo, actualmente se sabe que lo que realmente acontece en la mayoría de los pacientes es una degeneración de la fascia, denominada fasciosis o fasciopatía plantar, lo que obliga a utilizar diversas terapias biorregenerativas que estimulen la curación de la misma. Además, siempre se deben corregir las causas que originaron la patología para evitar recaídas, algo determinante en los corredores en los cuales es obligado un estudio biomecánico de la marcha.
CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO
Se basa en modificar el eje e intensidad de carga, la pisada y la biomecánica de la marcha.
- Plantillas y/o taloneras: Las taloneras amortiguan y favorecen la descarga de la fascia plantar en las fases agudas. Las plantillas hechas a media permiten resolver los trastornos de la pisada para evitar recaídas. Para una evaluación correcta de todos los factores que pueden influir en el desarrollo de la fascitis plantar realizamos un Estudio Biomecánico 3D de la Marcha, que permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen al desarrollo de una fascitis plantar. Es obligado en corredores ya que debemos corregir los microtraumatismos que acontecen durante la carrera. (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha).
- Pérdida de peso: que reduce la carga mecánica.
- Modificar calzado o terreno donde se realiza actividad física.
PROMOVER LA CURACIÓN DE LA FASCIA LESIONADA
Para ello, debemos resolver la fase inflamatoria inicial y estimular los procesos de regeneración fascial.
Todas las terapias que apliquemos sobre la fascia para la regeneración de la misma deben realizarse con control ecográfico si queremos unos resultados satisfactorios, ya que es la única forma de poder asegurar que se aplican en el lugar correcto.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) sobre la lesión crónica o fasciosis plantar permite estimular su cicatrización y resolución del dolor.
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en procesos crónicos de fasciosis plantar con engrosamiento de la fascia.
- Infiltraciones Ecoguiadas con corticoanestésico: útil en fascitis agudas o reagudización de fascitis crónicas. El objetivo es desinflamar rápidamente la fascia, lo que favorece la fisioterapia y readaptación posterior. Sin embargo, su aplicación precisa control ecográfico para depositar el fármaco a nivel perifascial y evitar la inyección intrafascial o sobre la almohadilla grasa ya que si se aplica en el lugar incorrecto puede tener un efecto perjudicial. Puede combinarse su aplicación a nivel infrafascial (profundo) si sospechamos una compresión del nervio de Baxter asociada.
- Hidrodilataciones con suero, colágeno o ácido hialurónico: son técnicas de lubricación perifascial, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón. Se aplicarán de forma ecoguiada entre la fascia y la almohadilla grasa plantar.
- La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y estimular la regeneración fascial mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética y/o ondas de choque extracorpóreas que son muy eficaces tanto para fases agudas como crónicas. Se pueden combinar con ejercicios de estiramiento y crioterapia. Una vez mejorada la sintomatología inicial, se iniciará un proceso de readaptación deportiva donde se potenciarán los músculos debilitados para recuperar el equilibrio durante la marcha y evitar recaídas.
- Inmovilización: la Inmovilización temporal con un yeso la utilizamos de forma muy excepcional en los casos de fascitis muy dolorosas que no responden, durante un periodo corto.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sólo de forma excepcional, menos del 10%, en casos de fracaso del tratamiento conservador:
El tratamiento quirúrgico consiste en una liberación parcial de la fascia lesionada (fasciotomía parcial) de su inserción en el talón en la zona dañada.
Se puede realizar de forma abierta o ultramínimamente invasiva ecoguiada, en la cual con una incisión de 1mm podemos realizar la liberación fascial e incluso resecar el espolón con ayuda de radioscopia. Esto permite una recuperación mucho más rápida que con la técnica abierta por la menor lesión de los tejidos. Se reservará la cirugía abierta en casos rebeldes tras una cirugía mínimamente invasiva.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar del Tendón formada por médicos, fisioterapeutas, readaptadores y podólogos especializados en lesiones del pie y tobillo. Somos especialistas en Terapias Regenerativas y en Cirugía Ultramínimamente Invasiva Ecoguiada. Además, contamos con el Estudio Biomecánico 3D de la Marcha que permite un mapeo exhaustivo de todos los movimientos que acontecen en la carrera para corregir cualquier defecto que pueda favorecer lesiones por sobrecarga de la fascia.
