FRACTURAS DORSALES OSTEOPORÓTICAS
¿Qué son las fracturas osteoporóticas?
Las fracturas vertebrales son el tipo de fracturas por fragilidad ósea más frecuentes y constituyen un marcador claro de osteoporosis ya que predicen el riesgo de fracturas en cualquier parte del cuerpo independientemente de la densitometría. Afectan al 30-50% de los mayores de 50 años.
Clásicamente se dice que el 30-50% de las fracturas vertebrales no duelen, pero esto no es más que una falta o error diagnóstico ya que a menudo son etiquetadas como una dorsalgia o lumbalgia sin más, lo que impide un tratamiento adecuado.
Tienen un impacto importante en los pacientes ya que producen deformidades de la columna vertebral, dolor de espalda, inmovilidad, deterioro funcional y muerte prematura.
La causa fundamental de fracturas vertebrales por fragilidad es la osteoporosis tanto primaria como secundaria a tratamiento farmacológico con corticoides o inmunosupresores, a tumores vertebrales, enfermedades metabólicas o endocrinas… Esto hace que se puedan producir fracturas ante mínimas caídas, traumatismos de baja energía, coger pesos o inclinarse hacia adelante.
Clínica. Todo dolor dorsolumbar agudo que se prolonga más de 15 días…
El síntoma fundamental es el dolor dorsal o lumbar intenso, que aparece de forma espontánea o con un esfuerzo mínimo, que empeora con los movimientos del tronco principalmente en flexión y mejora cuando se tumba.
El dolor se localiza a la palpación sobre la vértebra fracturada y puede irradiarse a ambos lados sobre los flancos o incluso hacia adelante si irrita alguna raíz nerviosa. A veces nos encontramos pacientes que refieren sólo dolor costal sin relacionarlo con la columna vertebral por una neuritis intercostal secundaria a la fractura.
No suele producir síntomas de compresión medular (salvo excepciones) pero es importante destacar que puede producir un íleo paralítico temporal (parálisis intestinal) por pequeño sangrado que irrita el peritoneo, lo que hace que el paciente presente estreñimiento entre 3-5 días. También puede producir dificultad respiratoria por dolor y reducción de la capacidad de expansión de la caja torácica.
El espectro del dolor puede variar desde leve a intenso y tiene una duración de unas 4-6 semanas aunque se considera que la fractura está consolidada a los 3 meses.
Pueden producir secuelas crónicas aunque consolide la fractura como cifosis dorsal, dolor crónico o susceptibilidad al desarrollo de nuevas fracturas vertebrales contiguas.
Diagnóstico. Radiografía, simple!
La clínica de sospecha y exploración deben ser seguidas de una radiografía de confirmación de la fractura, que mostrará un aplastamiento vertebral que puede ser anterior (acuñamiento vertebral), a nivel central (vértebra en forma de pez) o a nivel uniforme de todo el cuerpo vertebral (vértebra en galleta).
A nivel dorsal, predominan las fracturas-acuñamientos. Cabe destacar que la localización más frecuente se encuentra en la charnela dorsolumbar T10-L2 por lo que siempre hay que evaluar dicha zona en las radiografías de urgencias que a menudo sólo incluyen el área lumbar y los últimos segmentos dorsales ya que el paciente refiere una “lumbalgia” habitualmente.
La radiografía nos mostrará el grado de aplastamiento, angulación y alteración del equilibrio sagital de la columna vertebral. Es importante que las radiografías se realicen en bipedestación si queremos evaluar de forma precisa la repercusión en la columna cuando el paciente se encuentra de pie.
En ocasiones se producen microfracturas trabeculares vertebrales, es decir, fracturas mínimas muy sintomáticas pero no visibles radiográficamente al inicio, por lo que si se sospecha se debe repetir una radiografía a las 2 semanas donde frecuentemente será visible, o completar estudios con TC o resonancia magnética (RMN) preferentemente.
El TAC se realizará cuando se sospeche una fractura osteoporótica inestable para evaluar la necesidad quirúrgica y fragmentos intracanal. Es poco útil para diferenciar fracturas agudas de las crónicas, siendo más útil la RMN en esos casos.
La RMN se utilizará en casos de microfracturas trabeculares no visibles radiográficamente, en casos de sospecha de tumores o infecciones, para diferenciar fracturas agudas de crónicas o para descartar complicaciones como compresión medular, falta de consolidación de la fractura o aparición de un quiste de Kummel que precisen una intervención quirúrgica.
El diagnóstico diferencial se establece con fracturas patológicas por enfermedad de Paget, osteomielitis, mielomas o metástasis que pueden debilitar y fracturar la vértebra. Hay que sospechar fracturas patológicas si aparecen por encima de T5.
Tratamiento. Corsé y sólo en ocasiones, una intervención!
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
En general el tratamiento será ortopédico mediante la colocación de un corsé toracolumbar tipo Spinomed® o Jewett. Los corsés mantienen una posición en extension de la columna dorsolumbar y reducen el colapso vertebral a la vez que mejoran el dolor durante la deambulación. Se colocará cuando se levante de la cama y se retirará cuando esté tumbado. Se mantendrá los tres primeros meses.
Se añadirán fármacos para tratamiento del dolor como analgésicos, antiinflamatorios y opioides si fuera necesario.
Las técnicas intervencionistas ecoguiadas para tratamiento del dolor en las fracturas vertebrales son muy eficaces, ya que alivian los síntomas de forma rápida y eficaz.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hay que resaltar que los estudios nos indican que la gran mayoría de fracturas consolidan sin necesidad de intervención con unos resultados satisfactorios. Sólo de forma ocasional precisarán una cirugía las fracturas vertebrales osteoporóticas.
Indicaciones:
- Dolor severo tras 1-2 meses de tratamiento adecuado
- Inestabilidad vertebral (cifosis > 25º o aplastamiento > 50%)
- Compresión medular
- Fracturas patológicas (mieloma o metástasis)
- Falta de consolidación o quiste de Kummel
Técnicas quirúrgicas:
- Técnicas percutáneas (Vertebroplastia o Cifoplastia): consiste en la introducción de cemento en la vértebra fracturada inflando previamente un balón o no, a través de dos incisiones de 2-3mm.
La utilización de dichas técnicas está muy popularizada y existen escuelas que las emplean para prácticamente todas las fracturas vertebrales. Hay que resaltar que los estudios nos indican que las fracturas consolidan de forma satisfactoria, por lo que la indicación de esas técnicas en fracturas agudas que no han realizado un tratamiento ortopédico adecuado está más que cuestionada. Además, su empleo no es inocuo, por la potencial fuga de cemento al canal medular o por los vasos venosos vertebrales pudiendo producir microembolias pulmonares, además de endurecer la vértebra y alterar la biomecánica, que genera un estrés adicional en las vértebras adyacentes favoreciendo el desarrollo de fracturas contiguas.
Los defensores de la cifoplastia (inflar un balón previo a la introducción del cemento) frente a la vertebroplastia (sólo introducir cemento) se basan en la posibilidad de elevar el platillo vertebral hundido. Los estudios indican que la eficacia es residual a la hora de reducir la fractura. La única ventaja documentada clara de la cifoplastia frente a la vertebroplastia es que al crear una cavidad dentro del cuerpo vertebral reduce el riesgo de fuga de cemento.
- Técnicas de instrumentación con tornillos y barras: se pueden utilizar de forma abierta o percutánea, lo que mejora la recuperación y reduce el sangrado. Consisten en introducir tornillos a través de las vértebras fracturadas y las contiguas que se conectarán con barras rígidas que recuperan la altura vertebral y el equilibrio de la columna. Se utilizan en casos de inestabilidad vertebral en las que no es útil la cifoplastia y en casos de compromiso neurológico.
