HERNIA DISCAL LUMBAR. CIÁTICA.
SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO.
¿Qué es una hernia discal?
Una hernia no es más que la salida de una estructura fuera de su lugar original pudiendo originar síntomas o no. Se puede herniar el intestino como en el caso de la hernia inguinal, un músculo como en las hernias musculares o el núcleo pulposo del disco intervertebral dando lugar a una hernia discal.
Ya hemos comentado en el apartado de Discopatía y Síndrome facetario lumbar que el disco lo asemejamos a una “magdalena rellena de chocolate” siendo el chocolate la parte blanda que amortigua (núcleo pulposo) y la magdalena la parte periférica que lo envuelve y contiene (anillo fibroso). Sabemos que los discos van a ir degenerando a partir de los 20-30 años y pueden reabsorberse y originar discopatías y síndromes facetarios o puede romperse el anillo fibroso y salir el material discal del núcleo pulposo originando una hernia discal que, a veces, puede pinzar e irritar la raíz del nervio dando lugar a una radiculopatía que si afecta las raíces bajas L5 ó S1 dará lugar a ciatalgia y si afecta a las raíces más altas L3 ó L4 originará una Cruralgia. Es decir, se rompe la magdalena y escapa el chocolate y en su salida puede pinzar un nervio.
De forma ocasional, en hernias muy grandes en las que se sale prácticamente todo el núcleo pulposo del disco pueden comprimirse todas las raíces nerviosas, tanto las que emergen en el nivel afectado como las raíces que emergen en niveles inferiores dando lugar al síndrome de la cola de caballo o “cauda equina” que se caracteriza por anestesia en el periné y alteración del control de esfínteres vesical y anal, lo que supone una verdadera urgencia quirúrgica para evitar secuelas.
Es importante destacar que cuando un disco se hernia, el cuerpo reacciona frente a él generando una reacción inflamatoria importante (de mayor o menor intensidad según el sistema inmunológico de cada paciente), lo que irritará todas las estructuras de alrededor de la hernia, incluyendo la raíz nerviosa. Por tanto, no hay que pensar en una hernia sólo como un componente de compresión de la raíz sino también de irritación de la misma, que depende del tamaño y, sobre todo, de la respuesta inflamatoria de cada persona. Esto hace que hernias pequeñas puedan generar muchos síntomas neurológicos y otras de mayor tamaño sean asintomáticas.
Las hernias habitualmente se reabsorben gracias a la reacción inflamatoria de nuestro cuerpo frente a ellas, por lo que prácticamente nunca precisan una intervención quirúrgica.
Sintomatología. El dolor baja de la rodilla hasta el pie…
La clínica de una hernia discal puede variar desde estar asintomáticos a producir pérdida de fuerza en extremidades inferiores.
Lo más frecuente es no presentar síntomas o padecer dolor lumbar difuso. Si se produce la irritación de la raíz nerviosa originará dolor urgente y calambre irradiado por la pierna hasta el pie, lo que denominamos radiculopatía lumbar que prácticamente siempre es unilateral.
En función del nervio afectado, el área de dolor irradiado cambiará, siendo la raíz más frecuente afectada la S1 (hernia L5-S1), por lo que típicamente originará dolor en cara posterior del muslo y pierna hasta la planta del pie. Si se afecta la raíz L5 el trayecto de dolor cambia al llegar a la pierna desplazándose hacia la parte anterior y dorso del pie. Si se afectan las raíces L3 o L4 el dolor se irradia por la cara anterior del muslo y puede extenderse hacia la parte interna de la pierna sin llegar al pie. Las raíces L5 y S1 forman el nervio ciático y originarán ciatalgia y las raíces L3 y L4 forman el nervio femoral o crural y conllevan cruralgia.
Cada zona de sensibilidad del nervio se denomina dermatoma y nos permite precisar el nivel afectado y así correlacionar la clínica con las pruebas radiológicas, que deben ser coincidentes para un diagnóstico preciso y establecer un tratamiento a ese nivel.
El dolor radicular a menudo se acompaña de parestesias o entumecimiento, así como zonas de hipoestesia (disminución de sensibilidad) en el área de distribución sensitiva del nervio.
Otro síntoma menos frecuente pero más grave es la pérdida o disminución de la fuerza de los músculos que controla el nervio dañado, típicamente si se daña la raíz L5 da lugar al denominado “pie caído” por imposibilidad para la dorsiflexión del pie y “marcha en Trendelemburg” por afectación del músculo glúteo medio. Este síntoma es un signo de alarma a la hora de plantearnos una necesidad de intervención quirúrgica, principalmente si sigue progresando.
Si la hernia presenta un tamaño importante puede comprimir todas las raíces que cruzan el nivel afectado, originando clínica de ciatalgia (uni o bilateral) junto con afectación de las raíces sacras (S2-S3-S4) dando lugar a la aparición del Síndrome de la Cola de caballo o cauda equina que se caracteriza por “anestesia en silla de montar” e incontinencia de esfínteres.
Diagnóstico. Clínica y Resonancia Magnética
El diagnóstico sindrómico se basa en la clínica y exploración física que nos permite evaluar el nervio afectado y su repercusión funcional. El diagnóstico etiológico (de la causa) se establecerá mediante pruebas complementarias, fundamentalmente la resonancia magnética nuclear, que nos mostrará el tamaño y la localización de la hernia y los estudios neurofisiológicos como el electromiograma que evaluará la repercusión en la conducción del nervio para evaluar el nervio afectado y el grado de afectación. Otras pruebas como la radiografía simple o el TAC tienen poco interés.
La exploración física nos permite evaluar la zona de afectación del nervio desde el punto de vista sensitivo (dermatoma con parestesias o hipoestesia) como motor (pérdida de fuerza o alteración de los reflejos). En función de la raíz afectada podemos encontrar lo siguiente:
- L3-4: pérdida de fuerza en el cuádriceps, lo que origina caídas frecuentes y alteración del reflejo rotuliano. Es la afectación motora más incapacitante. Signo de Lassegue invertido positivo (dolor al extender la cadera manteniendo la rodilla flexionada por estiramiento del nervio crural)
- L5: pérdida de fuerza para la dorsiflexión del tobillo (imposibilidad para caminar con los talones) y marcha en Trendelemburg. Signo de Lasègue positivo (dolor al levantar la pierna estirada por estiramiento del nervio ciático) y Signo de Bragard positivo (el dolor se incrementa con la dorsiflexión del tobillo).
- S1: pérdida de fuerza para la flexión plantar del tobillo (imposibilidad para caminar de puntillas) y alteración del reflejo aquíleo. Los signos de Lasègue y Bragard serán positivos.
Tratamiento. Casi seguro no tendremos que operarte!
El tratamiento de entrada debe ser conservador, con AINES o corticoides, derivados opiáceos y anticonvulsivantes. La fase aguda se debe basar en desinflamar el nervio, pudiendo asociar Fisioterapia para mejora la movilidad lumbar. Si no mejora se pueden realizar técnicas de epidurolisis (desinflamar en canal medular mediante una infiltración epidural) o infiltración vía foraminal sobre la raíz afectada. Estas técnicas son muy eficaces para reducir rápidamente el dolor, logrando una mejorías en el 98% de los pacientes.
Sólo plantearemos tratamiento quirúrgico en los siguientes supuestos: signos de alarma (pérdida de fuerza progresiva o síndrome de la cauda equina) o falta de mejoría tras 6 semanas de tratamiento conservador. Hay que recordar que el tratamiento quirúrgico es una excepción y sólo estará indicado en menos del 2% de las hernias discales. La intervención quirúrgica, habitualmente vía posterior se basa en la retirada de la hernia y a veces se asocia la colocación de un espaciador vertebral no móvil (artrodesis).
Los traumatólogos de Osium Trauma están especializados tanto en Cirugía de Columna como en técnicas intervencionistas ecoguiadas y cuentan con un equipo de anestesistas especializado en Unidad del Dolor para poder ofrecer a cada paciente el tratamiento individualizado más adecuado.
