“El hombro es la articulación más móvil del organismo, la más inestable y, por tanto, la que más se ve influenciada por el desequilibrio muscular”
El hombro permite un movimiento circular de casi 180º y se encuentra estabilizado por la cápsula que lo envuelve, el labrum que lo sujeta, los ligamentos que lo refuerzan y los músculos y tendones que lo rodean y forman el manguito rotador. Es por ello, que el hombro es una articulación inestable por naturaleza y debe ser “sujetado” por diferentes estructuras para permitir un movimiento suave y sin fricción.
Además, el hombro contribuye sólo en 90-100º a la separación del brazo ya que el resto del movimiento hasta los 170º se realiza mediante la báscula de la escápula sobre el tórax. Por ello, cuando el hombro no funciona bien, se producirá una sobrecompensación escapular con el subsiguiente dolor cervico-dorsal.
Por otra parte, el hombro y sus tendones discurren por un espacio estrecho durante sus movimientos, el espacio subacromial, donde se puede producir un roce o impingement con el acromion en diferentes situaciones (inestabilidad, bursitis, amiotrofia, descompensaciones musculares…) que originará tendinitis y roturas tendinosas.
De forma global podemos encontrar tres patrones de dolor de hombro: patrón tendinoso, patrón capsular y patrón de inestabilidad.
LESIONES DE HOMBRO
Las lesiones más frecuentes de forma global son las tendinitis y las luxaciones o inestabilidades, aunque también es frecuente la capsulitis adhesiva u hombro congelado. Las fracturas o la artrosis de hombro son otras entidades aparte y también pueden ser causa de dolor de hombro.
LESIONES DE PATRÓN TENDINOSO
PINZAMIENTO SUBACROMIAL
Principal causa generadora de dolor de hombro debido a la fricción entre el acromion y los tendones durante los movimientos que dará lugar a tendinitis, roturas tendinosas o bursitis. Se trata con fisioterapia y readaptación y, de forma excepcional, precisará una intervención quirúrgica artroscópica.
BURSITIS SUBACROMIAL
Una causa frecuente de dolor secundario a la inflamación de la bursa subacromiodeltoidea, que aumenta de volumen y se llena de líquido en un intento de evitar la fricción excesiva entre los tendones y el acromion. El tratamiento mediante infiltraciones ecoguiadas y drenaje de la bursa es muy eficaz.
TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR
Es la patología más frecuente, afecta principalmente al supraespinoso y la porción larga del bíceps. Se distinguen en tendinitis agudas, en pacientes jóvenes por sobrecarga; y tendinitis crónica, en adultos, donde se asocia una desestructuración y rotura de los tendones. El tratamiento se basa en fisioterapia, readaptación y terapias biorregenerativas como PRP y EPI®.
TENDINITIS CALCIFICANTE DE HOMBRO
Una forma especial de tendinitis por acúmulo de carbonato cálcico a nivel intratendinoso que puede producir un patrón de inflamación aguda muy dolorosa (similar a un ataque de gota) o un patrón mecánico de roce con ciertos movimientos debido al aumento del tamaño y rigidez del tendón a nivel de la calcificación. El tratamiento mediante barbotaje (punción aspiración ecoguiada) ha supuesto una revolución, evitando intervenciones quirúrgicas.
ROTURAS TENDINOSAS DEL MANGUITO
Pueden acontecen de forma aguda en jóvenes por un traumatismo severo que arranca el tendón o, de forma crónica, en mayores, como parte del envejecimiento normal que acaba produciendo una rotura tendinosa. En jóvenes precisará una intervención quirúrgica para reanclar el tendón, pero en mayores se tratará fundamentalmente con fisioterapia, readaptación y terapias biorregenerativas como PRP, EPI® o ácido hialurónico.
LESIONES DE PATRÓN CAPSULAR
CAPSULITIS ADHESIVA / IDIOPÁTICA / HOMBRO CONGELADO
Inflamación de la cápsula articular, de forma idiopática o secundaria, cuya característica principal es la limitación severa de la movilidad del hombro, principalmente en abducción y rotación externa, como consecuencia de un proceso de fibrosis y cicatrización asociada. El tratamiento se basa en la hidrodilatación ecoguiada, fisioterapia y las terapias neurales sobre el nervio supraescapular y axilar, que evitan la intervención quirúrgica prácticamente siempre.
LESIONES POR INESTABILIDAD
INESTABILIDAD Y MICROINESTABILIDAD DE HOMBRO
Se produce por un movimiento excesivo o anormal del hombro por una falta de estabilización capsuloligamentaria y/o muscular, debido a laxitud congénita, lesiones del labrum, atrofia muscular o sobreuso. El tratamiento se fundamenta en la fisioterapia y readaptación para potenciar la musculatura y estabilizar el hombro, precisando rara vez una intervención quirúrgica.
LUXACIÓN DE HOMBRO
Cuando se pierde el contacto entre los extremos óseos se luxa el hombro, dando lugar a una lesión del labrum que favorece luxaciones recidivantes. El tratamiento se basará en la readaptación y estabilización muscular en pacientes hiperlaxos, pero suelen precisar una intervención quirúrgica los pacientes que no presentaban ninguna alteración previa, en la cual reanclamos el labrum vía artroscópica.
DISCINESIA ESCAPULOTORÁCICA
El fallo en la función de la articulación escapulotorácica condiciona una alteración en la posición de la escápula que genera desequilibrios en la musculatura del hombro y dolor secundario a tendinitis, inestabilidad o contracturas. La exploración física es determinante para el diagnóstico y el tratamiento se basa en la readaptación muscular para recuperar el equilibrio y la posición fisiológica de la escápula.
ARTROSIS Y FRACTURAS
DISCINESIA ESCAPULOTORÁCICA
La artrosis de hombro es rara y pocas veces precisa una intervención quirúrgica. Debemos distinguir entre la artrosis glenohumeral y la artropatía del manguito rotador. En ocasiones, pueden precisar la implantación de una prótesis de hombro.
DISCINESIA ESCAPULOTORÁCICA
Son fracturas osteoporóticas en la mayoría de las ocasiones y un verdadero reto terapéutico, ya que combinan el problema de la osteoporosis y la lesión acompañante del manguito rotador que condiciona los resultados finales. Precisarán siempre fisioterapia y readaptación si queremos una movilidad óptima.
DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES DE HOMBRO. EXPLORA BIEN, PIENSA EN ECO Y, EN OCASIONES, RMN.
Lo fundamental en las patologías de hombro es la exploración física para evaluar el rango de movilidad y limitaciones. Es fundamental etiquetar si el dolor presenta un patrón capsular (con limitación pasiva del movimiento) o tendinoso (sin limitación pasiva, sólo limitaciones activas durante la contracción muscular). Existen muchas maniobras resistidas para evaluar el tendón afectado, así como los test de inestabilidad o de pinzamiento subacromial.
La Ecografía es determinante a la hora de objetivar las lesiones, aún más importante en la mayoría de las ocasiones que la resonancia magnética, ya que nos permite diagnosticar la lesión estructural y realizar maniobras dinámicas que reproducen el dolor, evaluando qué estructuras se encuentran involucradas.
La Resonancia Magnética Nuclear se utiliza para evaluar las roturas tendinosas agudas (valorar grado de retracción), el acromion ganchudo en el pinzamiento subacromial o en roturas del labrum (por inestabilidad o luxación).
La radiografía simple es útil para el diagnóstico y seguimiento de tendinitis calcificante, así como en fracturas o artrosis.
TRATAMIENTO. TERAPIAS BIOLÓGICAS, READAPTACIÓN Y A VECES, CIRUGÍA.
En los Centros Médicos de Osium Trauma – Synergia tenemos tres pilares terapéuticos para resolver las patologías que originan dolor de de hombro: Técnicas Intervencionistas Ecoguiada, Fisioterapia y Readaptación y, según la patología, Intervención quirúrgica.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Utilizamos todo tipo de terapias intervencionistas que retrasan y/o evitan interveniones quirúrgicas:
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias en el tejido lesionado para estimular la regeneración de los tejidos. Útiles en todo tipo de tendinopatías crónicas que no responden a tratamientos con fisioterapia y en artrosis de hombro para retrasar o evitar intervenciones quirúrgicas. Las terapias biorregenerativas más utilizadas y con mayor evidencia científica son el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) y la EPI (Electrolisis Percutánea Intratisular), que permiten estimular la curación natural de los tejidos dañados.
- Viscosuplementación con Ácido Hialurónico: Es un polisacárido de alto peso molecular que constituye el componente fundamental del cartílago y líquido sinovial (el lubricante de nuestras articulaciones). En pacientes con artrosis glenohumeral se encuentra disminuido, por lo que su aplicación repetida permite restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial y promover la síntesis endógena de ácido hialurónico. También es especialmente útil en artropatía del manguito rotador o tendinopatías cónicas secundarias a síndrome subacromial para favorecer el deslizamiento sin fricción de los tendones. Es como inyectar aceite en una bisagra oxidada que nos permitirá disminuir la inflamación, mejorar la movilidad y reducir el dolor. Según diversos estudios puede modificar la evolución de la enfermedad retrasando el proceso artrósico, por lo que algunos lo incluyen dentro de la Medicina Regenerativa. Permanece en la articulación haciendo su efecto durante 6-12 meses hasta que se degrada, pudiendo repetirse las veces que sea necesario si reaparecen los síntomas.
- Técnica de punción-aspiración o barbotaje: consiste en un lavado percutáneo de las calcificaciones de hombro que se realiza con anestesia local. Para ello se introduce suero a presión sobre la calcificación, disolviéndola y expulsándola de forma retrógrada hacia la jeringa. La duración es alrededor de 15 minutos y es indolora. Está indicada en tendinitis calcificantes de hombro, típicamente en supraespinoso o subescapular.
- Hidrodilatación de Hombro: Es una técnica muy novedosa para el tratamiento de la capsulitis adhesiva u hombro congelado. Consiste en introducir a nivel intraarticular de forma ecoguiada un volumen de líquido que puede oscilar entre los 30 y los 70 ml para despegar adherencias capsulares y recuperar la movilidad. Es como inflar un globo que va despegando cicatrices y adherencias. Introducimos anestésico local, por lo que es una técnica indolora. Con una o dos sesiones y seguido de fisioterapia se logra una recuperación precoz de la movilidad en unas 4 semanas, frente a los 12 meses de duración de la enfermedad sólo con fisioterapia.
- Infiltración Ecoguiada articular, tendinosa y drenaje de bursas: en procesos agudos inflamatorios la infiltración con corticoanestésicos a nivel articular, peritendinoso o bursal es muy eficaz. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para incrementar su efectividad y evitar la inyección intratendinosa del fármaco que podría ser perjudicial. Además, permite la extracción completa del derrame articular y de las bursas.
- Bloqueos interfasciales musculares: con control ecográfico realizamos una punción alrededor del músculo contracturado, inyectando corticoanestésico y suero fisiológico para “despegar adherencias” y que así el músculo deslice con normalidad. Es una técnica muy eficaz en dolores miofasciales asociados a la disquinesia escapulotorácica (contractura del trapecio, elevador de la escápula, romboides o serratos).
- Terapia Neural (neurodisección ecoguiada): consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio afectado, lo que reducirá el dolor de tipo neuropático. Muy utilizado en neuritis del supraescapular o axilar, así como en dolor crónico del hombro de cualquier etiología para reducir la transmisión del dolor.
- Radiofrecuencia pulsada de los nervios supraescapular y/o axilar: consiste en modificar la transmisión del dolor actuando sobre los nervios que inervan el hombro mediante calor generado por radiofrecuencia. Es una técnica muy útil para cualquier tipo de dolor crónico de hombro, especialmente en capsulitis adhesivas, inestabilidad crónica, artropatía del manguito o artrosis del hombro.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
- Fisioterapia articular y periarticular de hombro: es fundamental en el tratamiento de todas las lesiones de rodilla. Tanto en Osium Trauma como en Synergia tenemos fisioterapeutas especializados en patologías de hombro que van a utilizar todo tipo de terapias avanzadas, como la criopresoterapia Game Ready®, Indiba Activ®, bomba diamagnética, EPI®, ondas de choque, terapias neurales, punción seca… El objetivo de la fisioterapia será recuperar el balance articular y musculotendinoso para poder pasar a la siguiente fase de recuperación que realizaremos mediante readaptación.
- Readaptación articular y periarticular del hombro: una vez que hemos reducido el dolor y recuperado la movilidad, la siguiente fase consistirá en devolver el equilibrio muscular para evitar recaídas. Esto se realiza mediante técnicas de readaptación avanzada del hombro que utilizamos en el Centro Médico Synergia, como programas individualizados de recuperación, hipertrofia, propiocepción, pliometría o sistemas de restricción de flujo (Mad Up®). Debemos tener en cuenta que el Return to Play, es decir la vuelta a la actividad deportiva se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
Nuestro objetivo es devolverte la máxima calidad de vida y evitar recaídas generando cambios duraderos en el tiempo y no sólo “parches” temporales.
CIRUGÍA DE HOMBRO
El equipo de traumatólogos de Osium Trauma tenemos una amplia experiencia en artroscopia de hombro, cirugía protésica y cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada. Siempre intentaremos de entrada tratamientos conservadores salvo cuando la cirugía sea estrictamente necesaria, como en luxaciones recidivantes de hombro en pacientes jóvenes o en algunas fracturas.
Debemos indicar que muchas de las patologías de hombro como tendinitis, inestabilidades o capsulitis adhesiva podremos solucionarlas sin intervención quirúrgica, por lo que sólo un pequeño número de pacientes en los que los tratamientos conservadores no son suficientes, se planteará una intervención.
Las intervenciones más realizadas a nivel del hombro son la descompresión subacromial, sutura tendinosa y reanclaje del labrum, todas ellas realizadas mediante artroscopia. Las fracturas pueden precisar una fijación mediante placas o clavos y la artrosis puede precisar una prótesis ocasionalmente. El resto de patologías tendinosas, neuralgias, lesiones musculares o capsulares las trataremos con terapias conservadoras.
La artroscopia de hombro se realiza en múltiples patologías como luxaciones o roturas tendinosas, con unos resultados excelentes siempre que la indicación sea la adecuada.
El Equipo de traumatólogos de Osium Trauma y Synergia es especialista tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía Artroscópica de hombro, por lo que podemos ofrecer el tratamiento más eficaz a cada paciente según la patología que presente. Además, contamos con fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de hombro, lo que nos permite mejorar los resultados.
