IMPINGEMENT O PINZAMIENTO DE TOBILLO
¿Qué es?
Este síndrome consiste en una inflamación producida en la zona anterior, anterolateral o posterior de tobillo por un choque o pinzamiento entre la tibia y el estrágalo con los movimientos del pie, sobre todo en los últimos grados. El roce continuado va a originar una sinovitis reactiva y un crecimiento anormal del hueso en forma de osteofitos que van a perpetuar el proceso incrementando la fricción y limitando los movimientos articulares.
Acontece frecuentemente en deportes como fútbol, saltadores o bailarinas.
Tipos y causas de pinzamiento de tobillo
Existen dos tipos clásicos de impingment de tobillo: anterior y posterior, con unas características comunes y otras claramente diferenciadas. Además, podemos definir un tercer tipo: pinzamiento anterolateral de tobillo, asociado a esguinces de repetición y de mejor pronóstico.
PINZAMIENTO ANTERIOR DE TOBILLO:
Tanto la tracción repetida de la cápsula articular anterior en flexión plantar máxima (chutar un balón o ponerse de puntillas) como el choque directo entre la tibia y al cuello del astrágalo durante una dorsiflexión forzada (acuclillarse o al caer de un salto) originan microrroturas capsulares e inflamación de la sinovial. Estas lesiones pueden conllevar la migración de células óseas y desarrollar calcificaciones heterotópicas en forma de osteofitos en astrágalo y tibia (también llamados espolones o picos de loro) que van a incrementar el dolor y hacer que cronifique el síndrome debido a que la cápsula es menos elástica durante la flexión plantar e incrementa el roce durante la flexión dorsal.
Aparece fundamentalmente en deportes en los que se estira la cápsula anterior al máximo (fútbol o bailarinas) o se pinza durante la dorsiflexión (salto).
PINZAMIENTO POSTERIOR DE TOBILLO:
El pinzamiento del astrágalo entre la tibia y el calcáneo se produce únicamente durante la flexión plantar máxima del tobillo. Existen unas peculiaridades anatómicas en la parte posterior del astrágalo que van a favorecer el desarrollo de este síndrome. Por un lado, un prominencia ósea que puede ser más marcada dando lugar a el proceso de Stieda o cola del astrágalo y, por otro lado, un hueso accesorio denominado os trigonum que aparece en el 10% de la población por la ausencia de fusión durante la infancia de un centro de osificación secundario con el resto del astrágalo. Tanto el proceso de Stieda como el os trigonum aumentan el tamaño de la parte posterior del astrágalo favoreciendo el pinzamiento entre la tibia y calcáneo.
Además, en traumatismos fuertes se puede producir una fractura de la cola del astrágalo que, si no es tratada de forma adecuada, puede originar una falta de consolidación o pseudoartrosis.
Por otra parte, el tendón flexor largo del primer dedo discurre medial a la prominencia lateral del astrágalo, lo que favorece el desarrollo de una tendinopatía del flexor hallucis longus muy frecuentemente asociada al síndrome de pinzamiento posterior del tobillo en bailarinas.
Aparece fundamentalmente en bailarinas de ballet, por la posición en flexión plantar forzada pero también en futbolistas por el golpeo de balón.
PINZAMIENTO ANTEROLATERAL DE TOBILLO:
Es la forma más frecuente de impingement. Acontece por pinzamiento de partes blandas en la cúpula anterolateral de tobillo, entre el astrágalo y tibia-peroné, durante la dorsiflexión forzada, como ponerse de cuclillas.
Se asocia a esguinces de tobillo de repetición, pudiendo aparecer hasta en el 10-50% de los mismos.
Se produce por tenido sinovial hipertrofiado, cicatriz fibrosa excesiva tras un esguince del ligamento peroneo astragalino anterior o un fascículo accesorio del ligamento tibioperoneo anterior que se pellizca durante ciertos movimientos del tobillo. Sin embargo, no suele presentar osteofitos o crecimiento óseo anormal, lo que lo diferencia claramente del pinzamiento anterior y mejora el pronóstico.
Síntomas. Dolor con los movimientos forzados y rigidez…
Los síntomas van a depender del tipo de pinzamiento pero en todos ellos el dolor aparece con movimientos forzados en los que se produce el pellizco de la zona lesionada entre dos huesos.
- PINZAMIENTO ANTERIOR DE TOBILLO: Cursa con dolor y rigidez progresiva de tobillo, principalmente en dorsiflexión. Los síntomas se van a ir instaurando lentamente a medida que va progresando el cuadro, limitando gestos deportivos como el golpeo de balón o posiciones de flexión plantar forzada. La exploración muestra dolor a la palpación en la cara anterior del tobillo que aumenta con la dorsiflexión pasiva forzada. Además, el rango de movimiento se encuentra reducido.
- PINZAMIENTO POSTERIOR DE TOBILLO: El dolor con la flexión plantar forzada es la manifestación más frecuente, que aparece al chutar un balón o ponerse de puntillas durante el baile. Puede aparecer tumefacción en la parte posterior del tobillo. A la exploración presenta dolor a la palpación profunda por detrás del maleolo peroneo. La movilidad suele ser normal. El test de hiperflexión plantar pasiva puede confirmar el diagnóstico, así como una infiltración diagnóstica con anestésico local si hace desaparecer el dolor.
- PINZAMIENTO ANTEROLATERAL DE TOBILLO: Se caracteriza por dolor persistente durante meses a nivel anterolateral tras sufrir un esguince de tobillo que se se exacerba con la actividad física. El dolor se incrementa con la dorsiflexión forzada de tobillo, al ponerse de cuclillas. A la exploración presenta dolor a la palpación anterolateral del tobillo, a nivel del ligamento peroneoastragalino anterior, que se incrementa con la dorsiflexion-eversión pasiva forzada. El rango de movimiento suele ser normal.
Diagnóstico. Clínica y RADIOGRAFÍA!
La clínica y exploración física es fundamental para establecer un diagnóstico de sospecha, ya que reproduciendo los movimientos que originan el dolor podemos de forma dinámica evaluar el comportamiento del tobillo.
La ecografía dinámica de alta resolución permite evaluar lesiones capsulares, ligamentos hipertrofiados, presencia de osteofitos, derrames, tendinitis del flexor largo del primer dedo y, además, realizar infiltraciones anestésicas con finalidad diagnóstica.
La radiografía simple es muy útil para valorar la presencia de osteofitos anteriores del astrágalo y tibia (osteofitos en espejo), y estructuras anatómicas posteriores que favorecen impingement como el proceso de Stieda u Os trigonum.
La Resonancia Magnética Nuclear es muy útil para evaluar lesiones articulares como osteocondritis, inflamación de la cola del astrágalo, os trigonum, pseudoartrosis, tejidos hipertrofiados sinoviales o ligamentarios del peroneoastragalino anterior…
Tratamiento. Fisioterapia y Técnicas Ecoguiadas! En ocasiones, cirugía.
El tratamiento fundamental se basará en la Fisioterapia y Readaptación funcional para reeducar el movimiento articular del tobillo, las Técnicas Intervencionistas Ecoguiadas para reducir el dolor y regenerar los tejidos lesionados y, en ocasiones, la cirugía artroscópica para extirpar el tejido óseo o capsular patológico.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
Es la primera línea de tratamiento. Es fundamental reducir la actividad física repetitiva que origina el dolor (fútbol o ballet), evitar ejercicios de dorsiflexión y/o flexión plantar forzada del tobillo y potenciar la musculatura periarticular. Es decir, no es cuestión de dejar de hacer actividad física, sino de adecuarla a la patología.
La aplicación frío local tras la actividad física y colocación de vendajes funcionales o Tapping durante la actividad es eficaz para proteger los movimientos del tobillo y reducir los síntomas.
La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y estimular la recuperación del tendón mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética, criopresoterapia Game Ready®, ondas de choque extracorpóreas, cinesiterapia… y posteriormente la readaptación deportiva potenciará la musculatura periarticular del tobillo. Es my útil el sistema de restricción de flujo Mad Up® ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Son muy eficaces para reducir la inflamación, el dolor y regenerar los tejidos lesionados.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias en el tejido lesionado del tobillo para estimular la regeneración. Lo más utilizado es el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) que se obtiene de la sangre del paciente y permite la curación de tejidos vascularizados como la membrana sinovial y cápsula y, además, reduce la inflamación articular y el dolor de tobillo.
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en lesiones crónicas, sobre todo en casos de pinzamiento anterolateral.
- Viscosuplementación con Ácido Hialurónico: Es un polisacárido de alto peso molecular que constituye el componente fundamental del cartílago y líquido sinovial (el lubricante de nuestras articulaciones). Se utiliza en casos de pinzamiento anterior y anterolateral para favorecer la lubricación articular y el deslizamiento de las superficies articulares del tobillo con el objetivo de reducir la fricción o roce de los tejidos.
- Infiltraciones Ecoguiadas con corticoanestésico: el objetivo es desinflamar rápidamente la zona lesionada, lo que favorece la fisioterapia y readaptación posterior. Sin embargo, para que sea eficaz su aplicación debe ser con control ecográfico, lo que permite asegurar la infiltración del fármaco en el lugar preciso de la lesión.
- Hidrodilataciones volumétricas con suero, son técnicas de lubricación aplicadas en los casos en los que predomina el engrosamiento de partes blandas como la cápsula o membrana sinovial, útil en pinzamiento anterior y anterolateral. Permite disolver el exceso de tejido fibroso y flexibilizar la zona lesionada aplicado de forma ecoguiada.
- Terapia Neural: consiste en inyectar una mezcla de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico sobre los nervios que envían el dolor originado en el tobillo, lo que permite reducir la transmisión del dolor y mejorar la sintomatología. Es muy útil en el pinzamiento anterior y anterolateral ya que la hipertrofia capsular y la inflamación de los tejidos va a envolver nervios sensitivos próximos como el tibial anterior y el peroneo superficial.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Cuando falla el tratamiento conservador y, en presencia de osteofitos anteriores o un marcado proceso posterior del astrágalo, se puede plantear una intervención quirúrgica artroscópica.
La cirugía artroscopia de tobillo se realiza por medio de 2-3 incisiones de 2mm por donde introducimos cámaras y fresas con las que podemos “limar” los osteofitos anteriores o el proceso posterior del astrágalo, resecar la sinovial inflamada o tejido blando hipertrofiado y valorar y tratar lesiones asociadas articulares del cartílago.
Los resultados de la cirugía artroscópica de tobillo son satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes.
El Equipo de traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía artroscópica de Tobillo y, además, contamos con un equipo especializado en Fisioterapia y Readaptación funcional
