INESTABILIDAD ROTULIANA Y LUXACIÓN
¿Qué es una luxación de rótula?
La luxación de la rótula se produce por un desplazamiento súbito lateral haciendo que salga fuera de la tróclea femoral.
También se denomina inestabilidad rotuliana crónica, inestabilidad patelar o inestabilidad femoro-rotuliana recidivante ya que los pacientes suelen padecer de base una inestabilidad previa que hace que termine luxándose con ciertos movimientos. Es excepcional una luxación rotuliana aislada sin inestabilidad.
Muchos de los hallazgos observados en pacientes con condromalacia rotuliana son similares a los encontrados en episodios de luxación o subluxación de rótula. La clasificación de la luxación rotuliana incluye el grado I (dolor rotuliano sin luxación), grado II (potencial inestabilidad patelar) y grado III (inestabilidad patelar recidivante).
Acontece principalmente en mujeres adolescentes y jóvenes, que presentan más alteraciones en el eje de la pierna, hiperlaxitud ligamentaria y menos masa muscular. Se luxa casi siempre hacia el lado externo y con frecuencia suele ser bilateral.
Causas y factores. Muy parecidos a la condromalacia…
Para que la rótula se salga ante un mínimo traumatismo o sin trauma, debe estar presente alguna anomalía anatómica o biomecánica que favorezca su luxación. Estos factores facilitadores harán que ante una contracción brusca del cuadriceps la rótula no se mantenga en el surco femoral y se salga produciendo un severo dolor y, posteriormente, cuando se extienda la pierna por completo vuelva a reducirse la mayoría de las veces.
Existen varias causas biomecánicas que favorecen la luxación:
- Rótula Alta: hace que la rótula encaje tarde en el surco femoral durante la flexión de rodilla y favorezca la salida de la misma. El surco femoral es el principal estabilizador del tracking rotuliano a partir de los 30º de flexión.
- Rotura del Ligamento Patelo-Femoral Medial (LPFM): este ligamento une la rótula al fémur y la estabiliza fundamentalmente en los primeros 30º de flexión que es cuando habitualmente se luxa. El primer episodio de luxación de la rótula implica la rotura de este ligamento en casi el 100% de los casos, lo que facilitará que si no cicatriza correctamente exista una tendencia al desplazamiento lateral de la rótula.
- Aumento del ángulo Q: es el ángulo que forma el vector del cuádriceps con el tendón rotuliano. El aumento de dicho ángulo, por rodillas en valgo o X o por una inserción del tendón en la tibia más lateral, conlleva un aumento del eje de tracción y el subsiguiente desplazamiento hacia externo de la rótula durante la contracción del cuádriceps y su potencial luxación.
- Desequilibrio muscular (atrofia del vasto medial del cuádriceps): un desequilibrio muscular y de los retináculos rotulianos puede conllevar a la luxación de la rótula, sobre todo por atrofia del vasto medial y laxitud del ligamento patelofemoral interno.
- Hiperlaxitud ligamentaria que conduce a la hipermovilidad rotuliana.
- Anomalías rotacionales: rotación tibial externa excesiva y/o rotación interna del fémur aumentan el ángulo Q.
- Displasias: tanto en la tróclea femoral como en la rótula que hacen que la superficie de contacto sea más plana y favorezca la luxación.
Síntomas. ¡Doctor, noté un fuerte dolor en la rodilla como que algo se me salía!
La primera luxación suele ser un episodio de dolor agudo e intenso, con sensación de que algo se sale y vuelve a entrar y puede ocurrir con un traumatismo sobre la rodilla o, más frecuente, sin traumatismo (al caer tras un salto o simplemente al hacer un quiebro).
En ocasiones se reduce espontáneamente siendo menos aparatoso, pero otras queda inicialmente luxada, apareciendo una deformidad en la cara lateral de la rodilla que no es más que la rótula luxada dejando la zona central de la rodilla “vacía”. Habitualmente cuando llegan al hospital la rótula está reducida porque simplemente con estirar la pierna y empujar un poco la rótula hacia dentro tiende a colocarse en su sitio de nuevo.
Es muy frecuente la aparición de derrame de rápida instauración, porque la articulación se llena de sangre (hemartros) como consecuencia de pequeños fragmentos de cartílago que se desprenden al rozar la rótula con el fémur durante el proceso de luxación. Muchas veces se debe proceder a la artrocentesis (extracción) del derrame para mejora el dolor y eliminar la sangre de la articulación, que tiene un efecto perjudicial.
A la exploración se puede observar derrame (con el signo de peloteo rotuliano positivo), dolor característico en la carilla interna de la rótula y en la carilla externa del fémur (por el choque del cartílago), así como signos de inestabilidad: hipermovilidad patelar externa y signo de Smillie o signo de la aprehensión, en el cual al empujar la rótula hacia fuera e ir flexionando la rodilla el paciente siente que se le va a salir de nuevo la rótula (revive el episodio) e intenta que el explorador desista de la exploración.
Muchos pacientes pueden no sufrir ningún tipo de luxación franca sino subluxaciones en el contexto de inestabilidad de rótula, cuya clínica predominante será la explicada en la condromalacia rotuliana (dolor en la cara anterior de la rodilla) con episodios de incremento de dolor brusco si acontecen subluxaciones. A la exploración predominarán los signos de inestabilidad crónica de rodilla.
Diagnóstico. Lo importante, evaluar las causas para que no vuelva a pasar…
La historia clínica y la exploración son fundamentales a la hora de establecer un diagnóstico que a menudo es sencillo, cuando presenta una luxación franca, pero que se ve dificultado en episodios de subluxaciones autorreducidas.
Las pruebas complementarias permiten evaluar las alteraciones anatómicas responsables y lesiones asociadas.
Las radiografías permiten valorar el eje mecánico de las extremidades, patela alta, fracturas asociadas, hiperpresión o subluxación rotuliana.
El TAC permite valorar las alteraciones rotaciones, la lateralización del tendón en la tibia y las displasias femoropatelares.
La resonancia magnética valora el estado del cartílago rotuliano, cuerpos libres…
Tratamiento. Mucha readaptación y, a veces, cirugía.
Ante un primer episodio de luxación de rótula, debo operarme? ¡Esa es “la pregunta del millón”! Es verdad que en general, ante un primer episodio, el tratamiento por el que optamos es el tratamiento conservador mediante inmovilización inicial y posteriormente fisioterapia y readaptación. Pero también es verdad que el ligamento femoropatelar medial se rompe prácticamente siempre, lo que favorecerá el desarrollo de luxaciones posteriores (se estima que hay un 40% de riesgo de recidiva). Por tanto, en función de la actividad deportiva que realice, tipo de traumatismo que lo originó y la presencia o no de alteraciones anatómicas favorecedoras, se puede plantear un tratamiento quirúrgico en algunos pacientes en un primer episodio.
En caso de luxación recidivante, el tratamiento quirúrgico es habitualmente la norma si se quiere continuar con una actividad deportiva intensa, no así en pacientes con baja demanda funcional que pueden compensar con tratamiento rehabilitador.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Inmovilización inicial enyesada o con ortesis articulada (2-4 semanas): para permitir la cicatrización del ligamento femoropatelar medial, reposo, hielo y antiinflamatorios.
- Fisioterapia y Readaptación Deportiva:
Objetivo: corrección de las alteraciones biomecánicas del aparato extensor mediante:
- Modificación de la actividad: una vez finalizada la fase aguda de inmovilización se deben priorizar actividades de bajo impacto como ciclismo, elíptica y natación.
- Potenciación del vasto medial del cuádriceps y los aductores: ejercicios como las sentadillas “sumo” o la zancada, los cuales pueden empeorar levemente el dolor los primeros días, a medio plazo demuestran resultados favorables.
- Disminuir la carga: reducir la carga en el deporte realizando más repeticiones con menos peso o utilizando sistemas de entrenamiento bajo restricción de flujo como el Mad Up®.
Terapias Avanzadas: el sistema de restricción de flujo Mad Up® es determinante a la hora de tratar las patologías rotulianas ya que debemos potenciar la musculatura del aparato extensor generando escaso estrés mecánico en la rótula, algo que se antoja contradictorio. El entrenamiento de restricción de flujo mediante un manguito de presión aplicado en el muslo reduce la llegada de sangre al cuádriceps incrementando los mecanismos de estrés celular que permiten un desarrollo muscular mayor con menos carga mecánica, lo que favorece la hipertrofia muscular sin dolor rotuliano.
Debemos tener en cuenta que esta fase terapéutica deberá prolongarse entre 4-6 meses para que sea eficaz y evite recidivas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Como hemos dicho, está indicado en luxaciones recidivantes y, en algunos casos, en una primera luxación en pacientes que realicen una actividad física intensiva.
Se basará en los hallazgos encontrados en la evaluación de los factores predisponentes, por lo que será una cirugía completamente individualizada. Existen dos grandes grupos de técnicas en función de si se actúa por encima o por debajo de la rótula:
- Realineación distal del aparato extensor: actúan sobre la tuberosidad tibial anterior (TTA) que es la inserción distal del tendón rotuliano. Se realiza una osteotomía en la TTA y se traslada hacia dentro y/o hacia distal. Esta técnica recibe muchos nombres en función de variaciones en el procedimiento como osteotomía de Fulkerson, Maquet o Emslie-Trillat.
- Realineación proximal del aparato extensor: consiste en ajustar la tensión de las partes blandas alrededor de la rótula para evitar su luxación. Clásicamente se realiza una apertura de las estructuras laterales entre el fémur y la rótula (alerones rotulianos) y retensado el tejido medial entre la rótula y el fémur (plicatura capsular, alerón interno y vasto medial). Actualmente, la técnica de elección en las realineaciones proximales es la recontrucción anatómica del ligamento patelo-femoral medial mediante una plastia del LPFM extraída del tendón del recto interno del propio paciente (muy parecido a la intervención de reconstrucción del ligamento cruzado anterior).
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, podólogos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en patologías deportivas que afectan a la rodilla. Contamos con experiencia quirúrgica en patología rotuliana y con la tecnología más avanzada de entrenamiento para una recuperación completa que permita la vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel.
