INESTABILIDAD Y MICROINESTABILIDAD DE HOMBRO
Laxitud, inestabilidad, subluxación y luxación.
El hombro es la articulación más móvil del organismo, lo que favorece el desarrollo de luxaciones, es decir, la pérdida completa de contacto de la cabeza humeral con la glena, constituyendo hasta el 45% del total de las luxaciones del organismo. Si la separación de la cabeza humeral es incompleta pero sintomática, se denominará subluxación.
Sin embargo, existen otras entidades que pueden no conllevar una luxación o subluxación pero sí una traslación excesiva y sintomática de la cabeza humeral durante los movimientos del hombro, denominadas inestabilidades o microinestabilidades, que se verán acompañadas de dolor o disconfort durante la actividad deportiva o laboral.
Por último, existe una situación fisiológica en la que el exceso de movimiento de la cabeza humeral no se acompaña de síntomas, lo que denominamos laxitud, que afecta a todas las articulaciones del organismo, entre el 4-13% de la población.
Por tanto, existe un amplio espectro de entidades que pueden acontecer en el hombro, oscilando desde una laxitud fisiológica asintomática hasta una luxación completa articular, pasando por formas intermedias de microinestabilidades y subluxación.
En este apartado vamos a centrarnos en las microinestabilidades o inestabilidades menores, que podemos definirlas como “aquellos hombros que presentan alteraciones biomecánicas en pacientes con alta demanda funcional (deportiva o laboral) secundarias a microtraumatismos o sobreesfuerzos repetidos que originan una alteración en un elemento estabilizador, fundamentalmente a nivel capular o del labrum”. Es decir, son traslaciones patológicas de la cabeza humeral durante los movimientos del hombro de magnitud inferior a una subluxación, que originan sensación de disconfort, inestabilidad o dolor.
Estabilizadores del hombro: estáticos y dinámicos
El hombro permite un movimiento circular de casi 180º y se encuentra estabilizado por la cápsula que lo envuelve, el labrum que lo sujeta, los ligamentos que lo refuerzan y los músculos y tendones que lo rodean y forman el manguito rotador. Es por ello, que el hombro es una articulación inestable por naturaleza y debe ser “sujetado” por diferentes estructuras para permitir un movimiento suave y sin fricción.
La función correcta del hombro se basa en el equilibrio perfecto entre estabilidad y movilidad, gracias a los estabilizadores estáticos y dinámicos del hombro.
- ESTABILIZADORES ESTÁTICOS: los constituyen las estructuras óseas (cabeza humeral / glena), la presión negativa articular, el labrum, la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales y la porción larga del bíceps.
- ESTABILIZADORES DINÁMICOS: formado por los músculos del manguito rotador (supraespinoso / infraespinoso / redondo menor / subescapular), deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y musculatura escapulotorácica (serrato anterior / trapecio /elevador de la escápula / romboides / pectoral menor).
Como vemos, el hombro es una articulación terriblemente compleja. El equilibrio perfecto entre los estabilizadores estáticos y dinámicos permitirá un correcto funcionamiento a pesar de las altas demandas funcionales a las que podamos someterlo, fundamentalmente en deportes como lanzadores (béisbol, saque de tenis, balonmano…) o deportes de movimientos circulares como la natación.
Síntomas. Dolor sordo, nocturno en cara lateral del brazo.
Como hemos definido, las inestabilidades menores acontecen en pacientes en los que existe una predisposición o lesión anatómica, sobreesfuerzos o microtraumatismos repetidos o ambos.
Así clasificaremos a los pacientes en dos grupos: los que presentan microtraumatismos de repetición durante su actividad deportiva o laboral (AIOS: Adquirec Instability in Overstressed Shoulder) y los que no presentan movimientos repetitivos del hombro por encima de la cabeza.
- MICROTRAUMAS REPETIDOS (AIOS): son pacientes que realizan deportes intensos con lanzamiento (beisbol, tenis, waterpolo, balonmano…) o movimientos repetitivos circulares (natación, remo, halterofilia…). La sobreactividad va a originar diferentes lesiones anatómicas en hombros previamente sanos, como una laxitud ligamentaria anterior adquirida junto con una rigidez de la cápsula posterior (pinzamiento interno) o lesiones del labrum superior tipo SLAP donde se ve implicado el tendón del bíceps, todas ellas frecuentes en deportes de lanzamiento (fase de amartillamiento en rotación externa y fase de desaceleración).
- NO MICROTRAUMAS REPETIDOS: son pacientes en los que no existe un sobreuso del hombro, pero presentan síntomas de inestabilidad debido a una lesión anatómica de tal magnitud que inestabiliza cualquier movimiento del hombro. Las lesiones pueden originarse por un traumatismo en un hombro previamente sano (como una lesión SLAP por un estiramiento brusco o lesiones asociadas del labrum y manguito por una caída sobre el hombro), o sin traumatismo en pacientes con predisposición anatómica (como laxitud congénita, variantes anatómicas de los ligamentos glenohumerales… que constituyen los hombros tipo AMSI: Atraumatic Minor Shoulder Instability).
Síntomas. Muy discretos, disconfort con los movimientos del hombro…
Los síntomas fundamentales de las microinestabilidades o inestabilidades menores son el dolor y disconfort durante sus actividades de la vida diaria o al hacer un gesto deportivo, que a menudo refieren como “hombro muerto”, donde sienten que se les bloquea la articulación por un dolor intenso que les hace perder la fuerza.
Pueden asociar debilidad en el brazo, sensación de fallo, chasquido o dificultad para los movimientos del hombro.
Además, pueden presentar alteraciones en el arco de movimiento del hombro, ya que la rotación interna puede verse disminuida en pacientes con rigidez de la cápsula posterior y la rotación externa puede estar aumentada y ser dolorosa en los últimos grados como consecuencia de una laxitud anterior y pinzamiento interno.
Diagnóstico. Clínica y exploración!
La sospecha clínica es fundamental, ya que los síntomas son muy anodinos y pueden confundirse con otras patologías del hombro como tendinitis o pinzamiento subacromial. La sensación subjetiva de “hombro muerto” o que “no le sujeta el hombro” ayuda al diagnóstico clínico.
Debemos tener en cuenta el perfil de pacientes en los que pueden aparecer los síntomas. Por un lado, pacientes en los que realizan una sobreactividad deportiva como deportes de lanzamiento o movimientos circulares del hombro; es decir, balonmano, béisbol, natación, pádel… Por otro lado, pacientes que realizan actividades laborales repetitivas con el brazo por encima del hombro, como golpeo con el martillo. El tercer tipo de pacientes es aquel que, tras un traumatismo directo o con una extensión forzada (quedarse colgados tras una caída) presentan dolor y sensación de que no les sujeta el brazo. Un cuarto patrón de pacientes son aquellos que, realizando un deporte activo se encontraban bien, pero que al reducir la actividad comienzan con síntomas debido a que, al perder masa muscular, los estabilizadores dinámicos dejan de compensar los fallos en los estabilizadores estáticos que presentan.
La exploración es fundamental para evaluar laxitud ligamentaria (signo del sulcus y exploración de otras articulaciones), inestabilidad de hombro (signo de la aprehensión anterior o posterior) y valoración del arco de movimiento articular (habitualmente aumentado en rotación externa y reducido en rotación interna). Existen maniobras de exploración para la evaluación de las lesiones SLAP y del tendón del bíceps, como el test de O´Brien, maniobra de Yergason, Speed test… siendo todos inespecíficos.
La prueba por excelencia para valorar lesiones asociadas tipo SLAP es la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con contraste articular o artro-RMN pero sus tasas de diagnóstico siguen siendo variables.
En ocasiones, la artroscopia diagnóstica es la clave, pero los hallazgos encontrados deben ser interpretados en el contexto de los síntomas que presenta el paciente.
Tratamiento. READAPTACIÓN Y, A VECES, CIRUGÍA!
Como hemos dicho, la inestabilidad menor o microinestabilidad puede producirse por lesiones anatómica secundarias a un sobreuso o por lesiones primarias de los estabilizadores estáticos que originan inestabilidad con los movimientos del hombro en pacientes que no sobrecargan el hombro. A veces, vemos la aparición de síntomas en pacientes que reducen la actividad física que venían realizando, es decir, la inestabilidad menor estaba compensada por el ejercicio y la compensación muscular pero aparece una vez se produce atrofia muscular por desuso.
Es por ello que, el tratamiento fundamental en todos los casos de inestabilidad menor se va a basar en potenciar los estabilizadores dinámicos, es decir, los músculos, para compensar las deficiencias de los estabilizadores estáticos (cápsula, labrum y ligamentos). Esto se realizará mediante fisioterapia y readaptación de hombro. De forma ocasional, precisará una intervención quirúrgica artroscópica que, actuando sobre los estabilizadores estáticos, estabilice los movimientos del hombro.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
En la fase aguda, es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad (es decir, reducir las actividades repetitivas de elevación del brazo por encima de la cabeza o actividades que sobrecargan el hombro como lanzamientos). Además, combinaremos diferentes técnicas avanzadas de fisioterapia como la crioterapia, punción seca, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética, Indiba Activ® o criopresoterapia Game Ready®. Todo ello, para reducir el dolor y la inflamación de diversas estructuras del hombro y estimular los procesos de curación natural. Además, recuperaremos el balance articular que suele estar alterado, sobre todo la rotación interna, por la rigidez de la cápsula posterior.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores que han propiciado la lesión y potenciar la musculatura del hombro y escápula para compensar los defectos en los estabilizadores estáticos. En el Centro Médico Synergia realizamos un entrenamiento progresivo del hombro y la articulación escapulotorácica mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo y pliometría con programas individualizados y ayudados por sistemas de restricción de flujo (Mad Up®) que acelera de forma exponencial la recuperación. La vuelta a la actividad se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
RESOLVER LAS CAUSAS QUE LO ORIGINARON
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado en el que hemos potenciado los estabilizadores dinámicos, puede plantearse un tratamiento quirúrgico: la artroscopia de hombro.
En la intervención, con 3 incisiones de menos de 1cm, introducimos un sistema de cámaras, motores y pinzas con las que precederemos a resolver las lesiones de los estabilizadores estáticos: reanclaje de lesiones SLAP, cierre del intervalo rotador, plicatura de la cápsula articular inferior…
Los resultados son excelentes en un porcentaje elevado de los pacientes pero se considera una opción sólo en aquellos en los que han fallado los tratamientos conservadores y con un diagnóstico claro de microinestabilidad de hombro.
En Osium Trauma y Synergia disponemos de un equipo de fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones e inestabilidad de hombro. Además, contamos con traumatólogos especializados en patología de hombro y cirugía artroscópica, lo que nos permite poder ofrecer el tratamiento más adecuado y coordinado en cada caso para unos resultados satisfactorios.
