INESTABILIDADES MENORES DEL CODO
¿Qué es la inestabilidad crónica de codo?
La articulación del codo es la segunda que más se luxa después del hombro, lo que puede generar alteraciones crónicas en el funcionamiento del mismo en forma de inestabilidad o rigidez. Se estima una inestabilidad residual entre el 15-35% de los pacientes que sufren una luxación.
La ESTABILIDAD DEL CODO se basa en el funcionamiento óptimo de tres elementos: superficie articular, estructuras capsulo-ligamentarias y músculotendinosas.
- SUPERFICIES ARTICULARES: la articulación cubito-humeral es el mayor determinante de la estabilidad del codo, siendo necesarios un 50% de la coronoides y un 30% del olécranon. La articulación radio-humeral es un estabilizador secundario frente al valgo necesaria cuando el ligamento lateral interno está roto.
- ESTRUCTURAS CAPSULOLIGAMENTARIAS: el ligamento colateral medial (LCM), fundamentalmente el haz anterior, es el mayor determinante de la estabilidad en valgo. El fascículo colateral lateral cubital del ligamento colateral lateral (LCL) es el más importante para la estabilidad rotatoria y en varo, y el que fundamentalmente origina inestabilidad crónica de codo.
- ESTRUCTURAS MUSCULOTENDINOSAS: los músculos epicondíleos estabilizan en varo y posterolateral; el músculo pronador redondo estabiliza frente al estrés en valgo.
Los patrones de inestabilidad crónica de codo más frecuentes son la inestabilidad posterolateral y la inestabilidad medial, que acontecen fundamentalmente tras un episodio de luxación aguda del codo en la que las diferentes estructuras dañadas no se reparan o cicatrizan de forma óptima.
Tipos de inestabilidades y mecanismo.
INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROLATERAL
Es el patrón más común de inestabilidad de codo, como resultado de una lesión del complejo ligamentoso externo, fundamentalmente el ligamento colateral lateral ulnar (LCLU), el cual puede lesionarse tras una luxación o traumatismo de codo no tratado adecuadamente o secundario a intervenciones quirúrgicas como epicondilitis o resección de la cabeza radial.
El mecanismo lesional es un estrés en valgo y supinación que lesiona progresivamente el LCLU, la cápsula articular y el ligamento colateral medial, pudiendo conllevar una luxación de codo o sólo un esguince del complejo lateral que, si no cura de forma satisfactoria, generará una inestabilidad crónica.
INESTABILIDAD MEDIAL
Puede producirse por un mecanismo agudo como una luxación, pero con más frecuencia, la inestabilidad medial se debe a la sobrecarga repetitiva con movimientos de estrés en valgo en deportes de lanzamiento, como la jabalina, beisbol, tenis o voleibol. Los traumatismos repetidos conllevan lesión progresiva que supera los mecanismos de reparación del ligamento conllevando una inestabilidad medial crónica que originará alteraciones por sobrecarga a nivel articular como condromalacia, artrosis y cuerpos libres.
Síntomas. Muy inespecíficos…
- INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROLATERAL:
Los síntomas varían desde francas luxaciones recidivantes hasta otros más sutiles como molestias inespecíficas, chasquidos, bloqueos y sensación de fallo, habitualmente al extender el codo con carga axial como al incorporarse de una silla. El dolor se localiza en la cara externa del codo y se incrementa con la extensión y supinación.
- INESTABILIDAD MEDIAL:
Típicamente los pacientes presentan dolor en la cara interna del codo durante el lanzamiento o golpeo de la pelota del tenis. Pueden asociar hasta en el 40% signos de irritación del nervio cubital.
Diagnóstico. Clínica y EXPLORACIÓN FÍSICA!
Como en todas las inestabilidades, la clínica y los hallazgos en la exploración física son determinantes para el diagnóstico de inestabilidad de codo.
- INESTABILIDAD ROTATORIA POSTEROLATERAL:
A la exploración, la maniobra de Aprehensión pivot-shift lateral, similar a la de la rodilla, desencadena una subluxación de la cabeza radial y una experiencia desagradable en el paciente que, posteriormente al flexionar el codo, se reduce produciendo un chasquido.
Las pruebas radiológicas como la radiografía simple son normales, salvo en estrés lateral, que pueden mostrar subluxación de la cabeza radial. La resonancia magnética puede evidenciar la lesión del ligamento pero no se realiza de rutina por su escasa utilidad.
- INESTABILIDAD MEDIAL:
La exploración muestra dolor en la inserción cubital del LCM que empeora con el estrés en valgo. Existe una maniobra específica de estrés en valgo que es la “maniobra de ordeño” en la cual se fuerza la flexión y valgo tirando del pulgar del paciente estando el codo en flexión máxima y antebrazo supinado.
Las pruebas radiológicas pueden ayudar al diagnóstico ya que pueden mostrar signos indirectos como osteofitos en olécranon, cuerpos libres… así como apertura de la interlínea medial en radiografías bajo estrés en valgo. La resonancia magnética y ecografía suelen mostrar lesiones crónicas en el LCM.
Tratamiento. READAPTACIÓN Y, A VECES, CIRUGÍA!
El tratamiento inicial en todos los casos de inestabilidad menor se basa en potenciar los estabilizadores dinámicos, es decir, los músculos, para compensar las deficiencias de los estabilizadores estáticos (cápsula y ligamentos). Esto se realizará mediante fisioterapia y readaptación de codo. Si no mejora, precisará una intervención quirúrgica de reconstrucción ligamentaria que, actuando sobre los estabilizadores estáticos, estabilice los movimientos del codo. En casos de lesión crónica del ligamento colateral medial, se pueden utilizar terapias biorregenerativas que estimulen su curación natural.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
El tratamiento se fundamentará en eliminar la causa que produce la compresión siempre que sea conocida: gangliones, tumores… y tratar los síntomas mediante Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Los antiinflamatorios, anticonvulsivantes u otros fármacos utilizados para neuropatías tienen una escasa eficacia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores, se planteará una intervención quirúrgica de descompresión del túnel radial.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
En la fase aguda, es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad (es decir, reducir las actividades repetitivas de lanzamiento, fundamentalmente en la inestabilidad medial del hombro). Además, combinaremos diferentes técnicas avanzadas de fisioterapia como la crioterapia, punción seca, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética, Indiba Activ® o criopresoterapia Game Ready®. Todo ello, para reducir el dolor y la inflamación y estimular los procesos de curación natural.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores que han propiciado la lesión y potenciar la musculatura del codo para compensar los defectos en los estabilizadores estáticos. En el Centro Médico Synergia realizamos un entrenamiento progresivo del codo a nivel de los músculos epicondíleos y epitrocleares mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo de lanzamiento y pliometría con programas individualizados y ayudados por sistemas de restricción de flujo (Mad Up®) que acelera de forma exponencial la recuperación. La vuelta a la actividad se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
TERAPIAS BIOLÓGICAS DE MEDICINA REGENERATIVA
en casos crónicos en los que predomina la desestructuración del ligamento colateral medial podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar las lesiones ligamentarias crónicas con potencial curación como el ligamento lateral medial (LCM).
CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN LIGAMENTARIA
Se realizará en roturas agudas del ligamento colateral medial en deportistas profesionales o en inestabilidades crónicas si no mejoran tras 6 meses de tratamiento conservador.
Las técnicas quirúrgicas más utilizadas tanto en la inestabilidad rotatoria posterolateral como en la inestabilidad medial son las de reconstrucción de los ligamentos colaterales dañados mediante injertos tendinosos, típico del palmar menor.
Los resultados son excelentes en un porcentaje elevado de los pacientes (80%) con una vuelta a la actividad deportiva.
En Osium Trauma y Synergia disponemos de un equipo de fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones e inestabilidad de codo. Además, contamos con traumatólogos especializados en patología de codo, lo que nos permite poder ofrecer el tratamiento más adecuado y coordinado en cada caso para unos resultados satisfactorios.
