¿Qué es el “signo de la pedrada”?
¡Doctor, he notado como una pedrada en la pantorrilla al hacer una arrancada!
Esa es la frase más repetida que escuchamos en la consulta cuando un paciente tiene una lesión del tríceps sural. Suelen referir que notaron una pedrada o un pelotazo si están jugando a tenis o pádel, lo cual les hace mirar hacia atrás buscando al responsable en diversas ocasiones!! 🙂 Este signo, tan característico que denominamos “signo de la pedrada” se debe a una lesión aguda de los músculos de la pantorrilla (gemelos y/o sóleo) aunque también puede percibirse igual cuando se produce una rotura del tendón de Aquiles, que conlleva una lesión más grave y casi siempre precisa una intervención quirúrgica.
ANATOMÍA DEL TRÍCEPS SURAL
El tríceps sural es un músculo que pertenece al plano superficial de la musculatura de la pantorrilla y está formado por 3 músculos: gemelo externo, gemelo interno y sóleo, que se unen formando el tendón de Aquiles, el cual se inserta en la tuberosidad del calcáneo. El músculo sóleo es más profundo y tapiza la parte posterosuperior de la tibia y peroné, mientras que los gemelos o gastrocnemios son más superficiales y se insertan en los cóndilos femorales cruzando la articulación de la rodilla.
La contracción del tríceps facilita la flexión plantar del tobillo y varización del calcáneo, por lo que interviene en el movimiento del pie cuando nos colocamos de puntillas. Además, contribuye a la flexión de la rodilla a través de los gastrocnemios.
Existen dos FORMAS DE PRESENTACIÓN de las lesiones del tríceps sural:
- Lesión aguda: se produce por una arrancada brusca que genera una sobredistensión en un músculo no preparado o fatigado originando su rotura. El deporte por excelencia asociado a estas patologías agudas es el tenis y pádel, aunque cualquier deporte explosivo puede originarlas, como fútbol, balonmano, rugby, running… La típica lesión denominada tennis leg o pierna de tenista hace referencia a la desinserción mioaponeurótica periférica del gemelo interno, una lesión muy característica que precisa un diagnóstico ecográfico preciso ya que tiene unas implicaciones pronósticas y terapéuticas determinadas.
- Sobrecarga crónica: otras lesiones, de mayor o menor gravedad, que ocurren en este grupo muscular son las sobrecargas, contracturas, distensiones… que no implican desgarros musculares importantes y que se establecen por sobreesfuerzos mantenidos durante una actividad repetida como una carrera de fondo. En ellas, las alteraciones biomecánicas de la pisada, el calzado inadecuado o el terreno irregular juegan un papel fundamental.
Tipos de Lesiones del Tríceps sural.
Podemos clasificarlas según el músculo afectado, el tamaño o la localización de la lesión:
- El MÚSCULO más frecuentemente implicado es el sóleo, dado que es el más grande, seguido del gemelo interno. Clínicamente, si el dolor se localiza en la zona externa y posterior se debe a una rotura de fibras del sóleo, mientras que si el dolor se encuentra en la zona interna, generalmente la causa es la lesión del gastrocnemio interno. Además, otras lesiones muy típicas que deben conocerse son las acontecidas en el tendón de Aquiles que puede sufrir una rotura a distintos niveles: unión mioaponeurótica (zona alta), tendón (zona media) o entesis (inserción calcánea con o sin avulsión ósea).
- Según el TAMAÑO de la lesión podemos etiquetar las roturas en 3 grados:
- Grado I: leve pérdida de la continuidad de las fibras (<5%), que se conoce como microrrotura. A veces, aparece un pequeño hematoma. El plazo de recuperación está entre 1-2 semanas.
- Grado II: lesión moderada. Es el más frecuente y origina una pérdida de la continuidad de fibras más clara (>5%), acompañado de hematoma y alteración funcional (por ejemplo, cojera) inmediatamente después de la lesión. El plazo de recuperación está entre 3-4 semanas.
- Grado III: lesión grave. Consiste en una rotura completa del vientre muscular o de la porción miotendinosa (100%), con gran hematoma, separación de los cabos y disfunción severa, lo que hace necesario valorar el abordaje quirúrgico en ocasiones. El plazo de recuperación es mínimo 6-8 semanas.
- La LOCALIZACIÓN de la lesión es más importante que el tamaño de la misma, lo que ha hecho que las clasificaciones clásicas basadas en el tamaño actualmente han sido sustituidas por otras que se centran en la localización. No es lo mismo una lesión en el vientre muscular que en la unión miotendinosa o aponeurótica. En general, debemos siempre evaluar ecográficamente la localización, buscando una de las lesiones más frecuentes y que más tardan en recuperarse como es la desinserción mioaponeurótica periférica del gemelo interno, conocida como Tennis Leg, por las implicaciones en el pronóstico. Además, la evaluación ecográfica de la contractilidad muscular es fundamental para establecer la recuperación y guiar las terapias que se van aplicar.
Causas de lesión del tríceps sural.
Varios factores pueden conducir a la rotura fibrilar de gemelo, muchas veces por llevar a cabo una actividad cotidiana como correr o trotar si no se ha realizado un calentamiento o acondicionamiento previo de la musculatura. Un rotura fibrilar es el siguiente paso tras la contractura, ya que ésta anticipa el inicio de daño muscular y se produce como mecanismo de protección para evitar la rotura.
Además, la fatiga muscular y la falta de relajación muscular durante la actividad contribuyen a un aumento de tensión del músculo gastrocnemio, haciéndolo más vulnerable ante un estiramiento brusco que originará su rotura.
El mecanismo lesional habitual es la dorsiflexión máxima del tobillo con la rodilla extendida, es decir, al dar una zancada, que ocurre tanto al dejar de correr y frenar (contracción excéntrica) o al iniciar la carrera de forma brusca con el antepié (contracción concéntrica en estiramiento máximo) que genera una tensión mecánica intensa en las fibras musculares del tríceps sural hasta romperlas. Este mecanismo de inicio de arrancada, es típico también de la rotura del tendón de Aquiles.
Existen factores de riesgo predisponentes:
- Músculos gemelos insuficientemente entrenados o escasamente acondicionados antes del entrenamiento.
- Descoordinación en la contracción de los grupos musculares de la pierna, por falta de trabajo funcional y propioceptivo.
- Acortamiento muscular de la cadena muscular posterior de la pierna, como los gemelos cortos congénitos.
- Patologías neurológicas, que originan respuestas fisiológicas y mecánicas anormales en el sistema neuromuscular.
- Nutrición deficiente y falta de hidratación, vitaminas, minerales y oligoelementos.
- Mala circulación arterial y venosa.
- Enfermedades metabólicas: diabetes, reumatismos…
- Fármacos: corticoides, quinolonas (especialmente en lesiones tendinosas)…
- Reducción de la elasticidad muscular asociada al envejecimiento.
- Calzado inadecuado según las características anatómicas de la pisada del deportista.
- Lesión previa en los gemelos, que incrementan las tasas de recurrencia de forma notable por la menor elasticidad de la cicatriz.
Síntomas de la lesión de los gemelos o sóleo.
El síntoma más típico, como hemos dicho, es el dolor intenso y punzante en la pantorrilla, descrito habitualmente como una sensación de haber recibido una pedrada (Signo de la Pedrada) o un pelotazo y que, en función del grado de lesión, puede ser desde moderado a intenso e incapacitante. Aunque el dolor se focaliza en la zona de la pantorrilla, puede extenderse hacia el pie o hacia la parte posterior del muslo dado que los gemelos se extienden por encima de la rodilla.
Según la localización del dolor podemos intuir el músculo afectado:
- En cara medial, el músculo afectado es el gemelo interno.
- En cara posterior y lateral, el músculo lesionado es el sóleo.
- En cara posterior y distal, la lesión se localiza en la unión miotendinosa o tendón de Aquiles.
Habitualmente presentan, en mayor o menor medida, una incapacidad funcional muscular de los gastrocnemios, dificultando los movimientos de flexión plantar y ponerse de puntillas e, incluso, imposibilidad para la marcha.
La inflamación o hinchazón en la pantorrilla son constantes en mayor o menor medida, pero no suele aparecer hematoma hasta pasados 3-5 días (dado que el hematoma profundo tarda tiempo en atravesar las fascias y aparecer a nivel subcutáneo) y aparecerá más distal a la lesión, ya que por efecto de la gravedad baja hacia el tobillo.
A la exploración, puede mostrar el Signo del Hachazo, que se caracteriza por una hendidura en la zona de lesión, pero que sólo aparece si la lesión es de gran magnitud.
Diagnóstico. Historia Clínica y Ecografía!!!!
La historia clínica y exploración física permiten un diagnóstico de presunción y la ecografía dinámica MSK de alta resolución confirma el diagnóstico, grado y localización.
A la exploración, se realizará una prueba de fuerza de flexión plantar del tobillo (ponerse de puntillas) y, si el paciente no puede realizarlo correctamente, podría indicar una lesión grave en los músculos o tendones de la pantorrilla.
Es fundamental descartar una rotura del tendón de Aquiles frente a otras lesiones del tríceps sural por las implicaciones terapéuticas que conlleva. La Prueba de Thompson (la compresión gemelar no produce una flexión plantar del pie si el Aquiles está roto) y el signo del hachazo en Aquiles confirman una lesión del tendón y no una rotura fibrilar en el tríceps. Ver más en el apartado Rotura del tendón de Aquiles.
La Ecografía MSK dinámica de alta resolución es la prueba por excelencia ya que permite valorar el grado y la localización de la lesión. El sóleo suele afectarse a nivel del vientre muscular pero en el gemelo interno suele producirse una desinserción mioaponeurótica (denominada tennis leg). Además, la ecografía permite valorar la contractilidad muscular, que está relacionada con el grado de funcionalidad muscular y el pronóstico de la lesión. Por último, permite la aplicación de terapias invasivas ecoguiadas como drenaje del hematoma (es crucial en los primeros días en las contusiones musculares o grandes desgarros para evitar complicaciones), infiltración de PRP…
La RMN (resonancia magnética nuclear): muestra imágenes detalladas de la lesión muscular y permite la observación del músculo y otras estructuras más profundas, óseas o cartilaginosas. Es más precisa que la ecografía en las lesiones profundas del sóleo.
Tratamiento de la lesión de los gemelos o sóleo.
Se debe tener en cuenta que “las lesiones musculares curan prácticamente siempre dejadas a su evolución natural”.
Actualmente, ha cambiado de forma drástica el tratamiento de las lesiones musculares gracias al conocimiento más preciso de los fenómenos de curación. Se sabe que el músculo puede curar mediante REPARACIÓN, conllevando fibrosis como cualquier cicatriz rígida, o mediante REGENERACIÓN, donde se restituye la fibra muscular gracias a la estimulación de los mioblastos que se convierten en células musculares maduras, que presentan la misma elasticidad. En las roturas musculares ambos procesos conviven en una misma lesión pero es importante que predomine la regeneración frente a la reparación. Dicho proceso biológico que “vuelve a formar músculo como si no hubiera habido lesión” podemos estimularlo mediante la aplicación de Terapias Biológicas como PRP en fases tempranas, electroterapia y movilización temprana. Por tanto, el tratamiento debe estar orientado a potenciar la regeneración muscular frente a la reparación o cicatrización fibrosa.
El tratamiento es fundamentalmente CONSERVADOR, mediante fisioterapia, readaptación y terapias ecoguiadas para la regeneración muscular.
ANTIINFLAMATORIOS
Se deben limitar a 48h y no más allá, ya que reduce la capacidad de curación del músculo porque interfiere en los procesos de cicatrización mediante la inactivación de las plaquetas, que son las que aportan los factores de crecimiento para estimular la regeneración muscular. Es decir, estaríamos bloqueando nuestros PRP naturales que la propia lesión induce para que cicatrice!!
MEDIDAS DE DESCARGA
Reposo inicial acompañado de una talonera de aproximadamente 2cm (excepcionalmente se utiliza una ortesis suropédica o férula) que disminuye la tensión mecánica del tríceps sural y ayuda a caminar. Se mantendrá como mucho durante 7-10 días.
PROTOCOLO RICE
(Reposo, hIelo, Compresión y Elevación): es el más utilizado aunque hay teorías que lo cuestionan:
- Reposo: habitualmente 3-7 días después, permiten reducir el tamaño del hematoma y retracciones de los cabos musculares. Debe ser poco duradera esta medida, justo hasta que la cicatriz muscular alcance fuerza suficiente para soportar fuerzas de tracción inducidas por la contracción muscular. El estudio ecográfico MSK dinámico de la funcionalidad (contractilidad) muscular en esta fase permite precisar el momento en el que la cicatriz adquiere resistencia adecuada para iniciar la movilización progresiva e inicio del programa de ejercicios para restaurar la fuerza y flexibilidad muscular.
- Hielo: la aplicación de frío a nivel muscular reduce el flujo sanguíneo, el hematoma intramuscular y la inflamación. Todo ello mejora la regeneración muscular. Dicha terapia se aplica desde el inicio durante 5-7 días.
- Compresión (media de compresión): reduce el flujo sanguíneo, el hematoma y el edema muscular. La crioterapia, acompañada de compresión, debe aplicarse durante 15-20 minutos espaciada 30-60 minutos entre aplicaciones.
- Elevación: reduce el edema muscular e inflamación durante los primeros días.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
LAS TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS de regeneración muscular se aplican tanto en fases tempranas para mejorar la curación como en fases tardías con mala evolución:
- En las fases tempranas, el objetivo es acelerar la recuperación y estimular la regeneración muscular frente a la reparación. El drenaje percutáneo ecoguiado del hematoma reduce la presión titular y facilita la recuperación muscular más temprana. Deberá realizarse en los primeros días antes de que se organice (endurezca) el hematoma. La aplicación de terapias biorregenerativas como el PRP (plasma rico en plaquetas), va a estimular el proceso de regeneración frente al de reparación muscular, aplicado en el foco de lesión de roturas extensas en las 2-3 primeras semanas.
- En fases tardías, el objetivo es resolver complicaciones secundarias a la falta o exceso de cicatrización muscular. Los quistes musculares secundarios a falta de cicatrización pueden tratarse mediante el drenaje del líquido seroso y aplicación de terapias biorregenerativas en el foco. Los hematomas calcificados, cicatrices o nódulos fibrosos pueden tratarse mediante “hidrodisecciones ecoguiadas” que permiten la eliminación de cicatrices mediante la aplicación de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico alrededor de las mismas.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN AVANZADA
En Synergia aplicamos un «protocolo de recuperación precoz de lesiones musculares” que se inicia con la aplicación de terapias avanzadas de fisioterapia como la criopresoterapia Game Ready®, la bomba diamagnética y la terapia Indiba Activ® con las que reducimos de forma rápida los procesos de inflamación y edema. Posteriormente, se iniciará un programa de readaptación muscular que llevará a cabo una movilización progresiva, como hemos dicho, una vez que hayamos comprobado ecográficamente que la cicatriz muscular puede soportar las tracciones musculares durante la contracción. Se inicia aproximadamente a los 5-7 días en función del tipo de lesión. El estiramiento, el fortalecimiento, el rango de movimiento, los ejercicios propioceptivos y el entrenamiento funcional son los componentes principales de esta fase, iniciándose con ejercicios fundamentalmente isométricos y, posteriormente en fases más avanzadas, ejercicios excéntricos. Todo ello se potencia con técnicas de entrenamiento bajo restricción de flujo (Mad Up®). , que permite un mayor estrés muscular con menos carga mecánica, lo que acelera la recuperación.
De forma excepcional, puede ser necesaria una INTERVENCION QUIRÚRGICA, reservándose únicamente en casos de roturas completas musculares, desinserciones tendinosas o complicaciones severas (hematomas intramusculares gigantes, osificaciones heterotópicas, adherencias cicatriciales que limiten la movilidad…)
Por último, importantísimo evaluar los factores de riesgo (anatómicos y deportivos) y realizar un ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D DE LA MARCHA que permite un mapeo de todos los músculos y articulaciones implicadas en la marcha y la carrera, evaluando las alteraciones que pueden corregirse mediante fisioterapia, plantillas y readaptación deportiva.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas, podólogos y readaptadores especializados en lesiones musculares y tendinosas ligadas al deporte. Esto nos permite un tratamiento integral en todas las fases de recuperación de una lesión para una vuelta precoz a la actividad deportiva y sin riesgo de recaída.
