LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
¿Qué es el ligamento cruzado anterior (LCA)?
La rodilla está estabilizada por 2 ligamentos colaterales en el plano frontal y por los 2 ligamentos cruzados en el plano sagital, contribuyendo todos ellos a soportar movimientos de rotación durante las actividades en las que gira la rodilla en semiflexión.
Los ligamentos cruzados, anterior y posterior, se encuentran en el interior de la articulación de la rodilla y, como su propio nombre indica, se cruzan uno con otro formando una “X” en la escotadura intercondílea de fémur. Los movimientos principales que estabilizan los ligamentos cruzados son el desplazamiento hacia adelante o hacia atrás y las rotaciones interna y externa, pero de forma secundaria también contribuyen a la estabilidad de las desviaciones laterales.
El ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de estos 4 ligamentos primarios de la rodilla, siendo uno de los que más frecuentemente se lesiona y el que con mayor frecuencia requiere de una intervención quirúrgica. Su función es evitar el desplazamiento anterior de la tibia y prevenir la rotación interna excesiva del fémur. De hecho, cuando se rompe se produce un movimiento combinado de traslación tibial anterior, rotación interna y desviación de la rodilla hacia dentro.
Rotura del LCA. Vigila las lesiones asociadas…
Es una lesión muy frecuente en deportes de pelota como el fútbol, deportes de raqueta como el tenis o el pádel y deportes de invierno como el esquí.
El 50% de las lesiones del LCA se asocian a lesiones de otras estructuras de la rodilla como el cartílago articular (osteocondritis y edema óseo), el menisco (interno o externo) u otros ligamentos (típicamente el ligamento lateral interno).
La famosa Triada Dolorosa de O’Donoghue, incluye la rotura del LCA, menisco interno y el esguince o rotura del ligamento lateral interno. Pero si la fuerza que lo origina es aún mayor, típico en deportes de esquí, puede originar lesiones asociadas también del ligamento cruzado posterior y menisco externo, la denominada Pentada de Trillat que en realidad es una luxación de rodilla, mucho más grave. Afortunadamente lo más frecuente durante la práctica deportiva es la rotura del cruzado anterior aislada o con una rotura de menisco asociada y un esguince leve del ligamento lateral interno.
En la mayoría de los ligamentos las lesiones se dividen en grado 1 (estiramiento), 2 (rotura parcial) y 3 (rotura completa) pero en el caso del ligamento cruzado anterior cambia este paradigma por dos características especiales. Por un lado, las lesiones parciales son raras y muchas veces son lesiones completas que no se visualizan bien en RMN al inicio o son parciales que terminarán por romperse con la evolución, por lo que, casi siempre son lesiones completas de los dos fascículos del LCA. Por otro lado, cuando se rompe no cicatriza debido a que se “descuelga” de su inserción femoral y al encontrarse intraarticular bañado por el líquido sinovial no van a desarrollarse los mecanismos de curación que acontecen en la mayoría de los ligamentos.
Mecanismo lesional. Cuidado con los giros de rodilla!
Como hemos explicado, el mecanismo combinado de rotación interna, traslación anterior de la tibia y valgo es el principal mecanismo que puede lesionar el LCA. Este triple mecanismo aparentemente complejo ocurre con frecuencia en deportes de pelota (fútbol) al realizar lo siguiente:
- Cambio de dirección rápidamente con el tobillo bloqueado (al hacer un quiebro o regate).
- Parar súbitamente con la bota clavada en el suelo.
- Desacelerando mientras se corre y la rodilla se vence hacia atrás.
- Aterrizando incorrectamente de un salto o caída de esquí
- Por contacto directo otro competidor desde lateral (muy típico mientras proteges un balón en fútbol y te golpean desde atrás y lateral).
Está relacionado con deportes como el fútbol, baloncesto, esquí, rugby, pádel o baile. En mujeres es hasta 3-6 veces más frecuente, se cree que relacionado con la potencia muscular, laxitud ligamentaria y otros factores anatómicos de la rodilla.
Las deficiencias en el estado físico, la fortaleza muscular y el control neuromuscular son los principales determinantes de su lesión, aunque un traumatismo intenso puede lesionar a cualquier atleta.
Es por ello que la cirugía es un paso inicial en el proceso, pero la recuperación de la propiocepción y la musculación antes de volver al deporte son más importantes aún para evitar una re-rotura. Estudios recientes abogan por una vuelta al deporte (return to play) alrededor de los 9 meses, ya que los pacientes que se incorporan antes tienen más riesgo de re-rotura del LCA según se cree, por falta de recuperación completa de la propiocepción y musculatura estabilizadora.
Síntomas. Doctor, se me fue la rodilla y noté un chasquido! Ahora siento que no me sujeta…
La Rotura Aguda del LCA origina de forma típica un chasquido inicial e inestabilidad que nota alguien que se lesiona el ligamento cruzado anterior pero no son exclusivos de dicha lesión, ya que cualquier ligamento colateral lesionado va a originar esa sensación de inestabilidad. Existen otros que nos hacen sospechar del LCA:
- Derrame articular rápido en minutos, que se debe al hemartros (acúmulo de sangre). Debemos saber que lo que más rápido inflama la articulación tras un traumatismo es el acúmulo de sangre frente al acúmulo de líquido sinovial (hidrartros), más típico de lesión meniscal y que tarda aproximadamente 24-48h. Se debe a la rotura de los vasos que nutren al LCA. Hay que tener en cuenta que en ocasiones, si se rompe la cápsula articular, el hemartros difunde y no se llena de sangre la articulación lo que puede crear confusión en el diagnóstico.
- Dolor secundario al hemartros y a la típica contusión (edema óseo) al impactar el fémur con la tibia que hace que se inflame el cóndilo femoral externo y la parte posterior del platillo tibial.
- Limitación de la movilidad secundario al dolor. Habitualmente se recupera dicha movilidad dejado a su evolución natural en pacientes no intervenidos.
La Rotura Crónica del LCA puede originar fallo articular recurrente. Una vez que la inflamación baja y el paciente intenta retomar sus actividades progresivamente puede notar una rodilla inestable dando lugar a fallos, que no son más que subluxaciones de la rodilla con movimientos forzados (giros) o simples (bajar escaleras). Se deben a la falta de función del LCA y a la atrofia muscular secundaria. Debemos saber que hay personas “tolerantes a la rotura del LCA”, también llamados pacientes Coper, que les permite realizar sus actividades deportivas a alto nivel sin operarse del LCA y que la mayoría de las personas para sus actividades de la vida diaria toleran perfectamente una rotura del LCA siempre que mantengan un tono muscular adecuado.
Diagnóstico. Algo más que una resonancia magnética…
El DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA se puede establecer mediante la historia clínica y la exploración física. Es importante conocer la lesión del LCA y las lesiones asociadas pero lo es aún más establecer la repercusión que está originando en la articulación en forma de inestabilidad ya que eso es lo que va a marcar nuestra decisión terapéutica y el tipo de intervención quirúrgica.
Las maniobras de exploración pretenden reproducir los movimientos en los que el LCA es necesario para mantener una rodilla estable:
- Cajón anterior y maniobra de Lachman: intentamos subluxar la tibia del paciente hacia anterior traccionando de ella a 90º (cajón anterior) o a 20º (Lachman). Tiene, en general, más validez la maniobra de Lachman en la repercusión final de la lesión cuando es positiva.
- Maniobra Pivot Shift: la combinación de rotación interna de la tibia, valgo de rodilla y flexión reproducen una subluxación postero-externa que se reduce al extender, que se debe a una rotación interna excesiva de la tibia. Hay veces que el dolor impide realizarla y se realizará bajo sedación quirófano, pero es fundamental a la hora de decidir la intervención y el tipo de intervención quirúrgica, ya que cuando es positiva se suele asociar la plastia externa de Lemaire a la reconstrucción del LCA para limitar la rotación excesiva.
El DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN se realizará mediante las pruebas de imagen, pero nunca debemos basar nuestra actitud terapéutica únicamente en éstas.
- Radiografía simple: permite descartar fracturas asociadas como en las espinas tibiales o avulsión tibial (fractura de Segond), que se asocia a rotura LCA con inestabilidad en rotación en la mayoría de las ocasiones.
- Resonancia magnética nuclear (RMN): confirma en el 90% de los casos la rotura, en el 10% restante será mediante la exploración física. Ello se debe a que, al realizar la RMN en decúbito con rodilla extendida el ligamento puede tener algo de turgencia residual que simula rotura parcial o integridad, puede pegarse al ligamento cruzado posterior (cicatrización en nodriza) o, debido el hematoma en fases tempranas, puede no visualizarse con precisión la lesión. Si la clínica es compatible con rotura aunque la RMN no sea concluyente se debe plantear una artroscopia diagnóstico-terapéutica y si se encuentra roto proceder a la reconstrucción.
Tratamiento. Cada paciente es ÚNICO!
Como hemos dicho, la indicación de cirugía depende del patrón de inestabilidad, signos de exploración física, actividad del paciente, edad, síntomas, inestabilidad residual… lo que hace la decisión terapéutica sea completamente individualizada para cada paciente.
Se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
- La base del tratamiento será la Fisioterapia y Readaptación Avanzada de Rodilla pudiendo llevar asociada o no una intervención quirúrgica!
- La Fisioterapia y Readaptación Pre-Quirúrgica siempre es necesaria, ya que optimiza los resultados de la reconstrucción del LCA en todos los casos y permite seleccionar a los pacientes que realmente necesitan una intervención quirúrgica.
- La Fisioterapia y Readaptación Post-quirúrgica debe iniciarse de forma precoz siguiendo un estricto programa de entrenamiento neuromuscular y fuerza progresivo (NMST) durante al menos 6 meses.
- Siempre utilizar Test Diagnósticos Validados para valorar la necesidad de intervención, recuperación y progreso en el proceso de recuperación.
- La Tecnología Avanzada de Recuperación como la criopresoterapia Game Ready®, terapia Indiba Activ®, Bomba diamagnética o el entrenamiento bajo restricción de flujo Mad Up® son determinantes para lograr una recuperación óptima y una vuelta a la actividad deportiva en las mejores condiciones que eviten re-roturas.
- No debemos precipitarnos en la vuelta al deporte, ya que la readaptación y reacondicionamiento muscular requieren un mínimo de 6 meses, pudiendo llegar a los 9 meses en los casos que precisen una intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO CONSERVADOR: FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN AVANZADA!
El perfil de pacientes que pueden ser tratados de forma conservadora son los siguientes:
- Pacientes deportistas tolerantes a la rotura del LCA, denominados pacientes Coper, caracterizados porque no sufren fallos crónicos en la rodilla a pesar de tener el LCA roto. El porcentaje es menor en comparación con los pacientes que sí sufrirán fallos e inestabilidad durante la actividad deportiva, los denominados Non-Coper. Sin embargo, los últimos estudios de Fitzgerald et al han hecho hincapié en que la clasificación en pacientes Copers o No-Copers es dinámica, es decir, un porcentaje de pacientes pueden ser inicialmente no tolerantes a la rotura pero se vuelven tolerantes una vez realizado un programa de entrenamiento neuromuscular y fuerza progresivo (NMST). Por ello, un programa adecuado de fisioterapia y entrenamiento post-lesión permitirá seleccionar los pacientes que pueden necesitar una cirugía y mejorar los resultados postquirúrgicos a largo plazo.
- Pacientes con vida sedentaria que no realizan práctica deportiva, siempre y cuando no tengan fallos de rodilla durante las actividades de la vida diaria.
El tratamiento conservador o no quirúrgico se basa en la realización de dos tipos de ejercicios para intentar compensar con estabilizadores dinámicos (músculos) la función del LCA roto:
- Potenciación muscular del cuádriceps y los isquiotibiales
- Entrenar la propiocepción de la rodilla. Es decir, recuperar o mejorar los mecanismos automáticos de respuesta de la rodilla de manera involuntaria a las actividades deportivas. Con los ejercicios de propiocepción mejoramos las señales entre el cerebro y la pierna para que, ante una caída inesperada o una arrancada, la rodilla se coloque en una posición optimizada y no ocurra un fallo de la misma.
Los test diagnósticos de evaluación deben estar validados y permiten no sólo seleccionar los pacientes Coper o No-Coper sino también valorar la progresión de la recuperación:
- Pruebas de salto simple, triple, cruzado y cronometrado.
- Prueba de fuerza isométrica del cuádriceps.
- Clasificación Global Funcional de la rodilla.
- Escala de las Actividades de la Vida Diaria (KOOS)
- Nº de episodios de flexión de rodilla (fallos)
En Synergia nos basamos en estos protocolos de actuación que nos permiten un mayor rendimiento deportivo, evitar recaídas y seleccionar de forma óptima los pacientes que realmente pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO + FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN!
El tratamiento quirúrgico, de forma ideal para mejorar los resultados, siempre debe ser precedido de 2 meses de Fisioterapia y Readaptación Pre-quirúrgica seguido de mínimo 6 meses de Recuperación Post-quirúrgica.
La cirugía consiste en la reconstrucción del ligamento (sustitución por una plastia intraarticular) ya que no se realiza una reparación directa mediante sutura por altísimas tasas de fracaso. Se realiza vía artroscópica, creando dos túneles óseos (uno en fémur y otro en tibia) a través de los cuales se reinsertará el injerto (plastia) que va a sustituir al LCA lesionado. Con frecuencia la reconstrucción se combina con la utilización de terapias biorrregenerativas como PRP que pueden mejorar los resultados de la cirugía.
La indicación quirúrgica siguiendo el Protocolo NMST Synergia se establece en los siguientes pacientes:
- Pacientes deportistas No-Coper que cumplen los criterios una vez realizados 2 meses de tratamiento siguiendo el protocolo NMST Synergia. Algunos signos que son potenciales indicadores de intervención quirúrgica son el Test del Pivot Shift positivo o haber presentado 2 episodios de fallo.
- Pacientes Coper que desarrollan inestabilidad o roturas meniscales meses o años después. Algunos pacientes etiquetados como Coper pueden desarrollar inestabilidad y/o roturas meniscales con el paso de los años.
Técnica Quirúrgica e Injerto de Reconstrucción:
La cirugía se realiza vía artroscópica y presenta varios pasos para estabilizar la rodilla en los cuales realizamos la reconstrucción del LCA, reparación de lesiones meniscales asociadas y valoración de la necesidad de plastia de refuerzo extraarticular de Lemaire.
1º Reconstrucción Intraarticular del LCA:
Se lleva a cabo mediante la sustitución del LCA dañado por un injerto tendinoso que con el tiempo va a convertirse en ligamento y realizar sus funciones. El injerto se ancla al hueso a través de dos túneles óseos, siendo la técnica de túnel femoral anatómico (más horizontal que el túnel tibial) la más eficaz actualmente gracias a que reproduce con más fiabilidad la dirección de las fibras originales del LCA.
Existen diferentes tipos de injerto para la reconstrucción del ligamento, siendo la más utilizada actualmente en España la técnica 4T (Semitendinoso – Recto interno) que extrae tendones de la pata de ganso. Es muy útil en todo tipo de pacientes pero preferiblemente más delgados. Las desventajas son el sacrificio de dos músculos de la cara interna de la rodilla y las molestias en borde medial del muslo y en el glúteo. Las ventajas son la rápida recuperación, ausencia de dolor en el tendón rotuliano y una cicatriz más estética que la HTH. La técnica HTH (hueso – tendón – hueso) utiliza una parte del tendón rotuliano propio, presenta muy buena fijación al cicatrizar las pastillas óseas del injerto en los túneles femoral y tibial, por los que es muy útil en varones muy corpulentos, pero el mayor inconveniente es el dolor en la zona donante sobre el tendón rotuliano. Puede utilizarse tendón rotuliano de cadáver en casos de re-rotura en las que ya no tengamos injertos propios, en pacientes que no realicen deportes de contacto o en mayores de 40 años con la rodilla más estable. La ventaja principal es no tener que extraer injerto del paciente pero la calidad del injerto de cadáver es mucho peor que el propio con una integración más lenta y posible riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
2º Reparación de las Lesiones Meniscales:
Durante la intervención evaluaremos artroscópicamente las posibles lesiones meniscales diagnosticadas por resonancia magnética o no y procederemos a repararlas mediante regularización meniscal o sutura meniscal. Ver más en el apartado Lesiones Meniscales.
3º Plastia de Refuerzo Extraarticular de Lemaire:
Actualmente es una técnica asociada muy frecuentemente a la plastia intraarticular en los pacientes que presentan un exceso de rotación interna de la tibia que debe ser estabilizada. Consiste en la extracción de una parte de la cintila iliotibial, la cual se pasará por debajo del ligamento colateral externo y se anclará al fémur sin excesiva tensión para no limitar la movilidad. Normalmente se utilizará asociada a la plastia intraarticular de reconstrucción del LCA en inestabilidades severas (signo de pivot shift positivo, mujeres con hiperlaxitud o varones que realizan deportes de alta solicitación mecánica), en re-roturas de la plastia o en inestabilidades residuales como técnica de refuerzo en un segundo tiempo. En ocasiones puede utilizarse de forma aislada, sin reconstrucción del LCA, en pacientes con muy baja demanda funcional o en pacientes con inestabilidades moderadas con restos de LCA razonablemente cicatrizados y funcionales.
Post-operatorio: Fisioterapia inmediata!
Habitualmente se precisan 24-48h de ingreso hospitalario donde se iniciará la fisioterapia inicial que consistirá en Cinesiterapia manual junto con criopresoterapia Game Ready®. Puede precisarse la colocación de ortesis articulada que limite el rango de movilidad de la rodilla para proteger la plastia del LCA, así como descarga parcial si se ha realizado una sutura meniscal.
Programa de Recuperación Post-quirúrgica LCA NMST Synergia
El protocolo de recuperación avanzada NMST Synergia consiste en una fase inicial llevada a cabo por fisioterapeutas, en la cual el objetivo será la reducción de la inflamación, la recuperación del balance articular y disminución de la atrofia muscular. Para ello se utiliza la tecnología avanzada de criopresoterapia Game Ready®, la Terapia Indiba Activ® y la Bomba Diamagnética combinados con cinesiterapia y terapia manual que permiten bajar la inflamación y recuperar la movilidad de forma precoz. La prevención de la atrofia muscular se realizará mediante ejercicios activos del cuádriceps e isquiotibiales que puede potenciarse mediante el entrenamiento de bajo restricción de flujo Mad Up® desde las primeras etapas.
Una vez finalizada la primera fase de recuperación, alrededor de 4-8 semanas tras la intervención, se iniciará la fase de readaptación funcional de la rodilla llevada a cabo por readaptadores deportivos. Los ejercicios de entrenamiento se van a basar, por un lado, en la potenciación muscular del cuádriceps y los isquiotibiales mediante ejercicios de fuerza que iremos cuantificando de forma progresiva para ver la evolución y, por otro, en entrenar la propiocepción de la rodilla, es decir, recuperar o mejorar los mecanismos automáticos de respuesta de la rodilla de manera involuntaria a las actividades deportivas. En definitiva, como se suele decir: “volver a notar que la rodilla vuelve a ser mía”. Todo ello se consigue gracias a un programa de entrenamiento individualizado en gimnasio y puede acelerarse y potenciarse mediante el entrenamiento de bajo flujo Mad Up® que reduce la llegada del flujo sanguíneo a nivel muscular para incrementar el estrés muscular y lograr mayor hipertrofia muscular con menos carga mecánica.
El programa de recuperación dura 6-9 meses antes de la vuelta a la actividad deportiva. Una vuelta al deporte demasiado precoz o en malas condiciones favorece el riesgo de rotura de la plastia del LCA, lo que frustraría todo el trabajo realizado durante un año y requeriría de nuevo una intervención quirúrgica, empobreciendo los resultados finales.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de ligamentos de rodilla. Esto nos permite un tratamiento global en todas las fases de curación para una recuperación precoz y una vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel y sin recaídas. El protocolo LCA NMST Synergia consigue unos mejores resultados finales tanto en pacientes operados como no operados.
