LESIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)
¿Qué es Ligamento Cruzado Posterior?
El ligamento cruzado posterior (LCP) constituye, junto con el ligamento cruzado anterior (LCA) el pivote central de la articulación sobre el cual gira la rodilla y el que estabiliza los movimientos en el plano sagital (anteroposterior) y rotacional y, en menor medida, el plano frontal (mediolateral).
El cruzado posterior se encuentra en la parte posterior de la rodilla, se inserta en el lado anterolateral del cóndilo femoral interno y alcanza la parte posterior de la meseta tibial externa, evitando que la tibia se mueva demasiado hacia atrás y también limitando la rotación externa de la misma. Presenta dos fascículos, uno anterolateral más grueso y otro posteromedial.
Es más fuerte que el ligamento cruzado anterior y se lesiona con mucha menos frecuencia que éste. Sin embargo, cuando se daña frecuentemente se asocia a la rotura del cruzado anterior o lesiones del complejo posteroexterno constituyendo una lesión multiligamentaria de rodilla, lo que implica una mayor gravedad.
¿Cómo se lesiona el LCP?
La lesión del LCP puede producirse por los siguientes mecanismos:
- Traumatismo directo en la parte anterior de la tibia: lo que ocurre en un accidente de tráfico al golpear la rodilla flexionada contra el salpicadero del coche o por un placaje frontal en el rugby.
- Hiperextensión de rodilla: por traumatismo directo como una patada en fútbol estando la rodilla en extensión haciendo que se produzca un recurvatum-hiperextensión o trauma indirecto al dar una patada al aire, lo que origina un daño en la cápsula posterior y el Ligamento Cruzado Posterior.
- Hiperflexión de rodilla: en atletas la causa más frecuente de rotura del LCP son las caídas sobre la rodilla doblada, es decir, un mecanismo de hiperflexión de rodilla con el pie en flexión plantar forzada o por una rotación extrema asociada a valgo o varo.
Síntomas. Doctor, se me fue la rodilla y noté un chasquido! Ahora siento que no me sujeta…
La Rotura Aguda del LCP origina de forma típica un chasquido inicial, dolor súbito en la parte posterior e inestabilidad de rodilla, son síntomas que nota alguien que se lesiona el ligamento cruzado posterior pero no son exclusivos de dicha lesión ya que cualquier lesión ligamentaria va a originar esa sensación de inestabilidad. Existen otros que nos hacen sospechar del LCP:
- Derrame articular rápido en minutos, que se debe al hemartros (acúmulo de sangre). Debemos saber que lo que más rápido inflama la articulación tras un traumatismo es el acúmulo de sangre, frente al acúmulo de líquido sinovial (hidrartros), más típico de lesión meniscal y que tarda aproximadamente 24-48h. Se debe a la rotura de los vasos que nutren al LCP. Hay que tener en cuenta que en ocasiones, si se rompe la cápsula articular, muy frecuentemente cuando se asocia a lesiones multiligamentarias y del complejo posteroexterno de la rodilla, el hemartros difunde y no se llena de sangre la articulación, lo que puede crear confusión en el diagnóstico.
- Dolor secundario al hemartros y a la típica contusión (edema óseo) al impactar el fémur con la tibia que hace que se inflame el cóndilo femoral externo y la parte posterior del platillo tibial. Limitación de la movilidad secundario al dolor. Habitualmente se recupera dicha movilidad dejado a su evolución natural en pacientes no intervenidos.
La Rotura Crónica del LCP puede originar fallo articular recurrente. Una vez que la inflamación baja y el paciente intenta retomar sus actividades progresivamente puede notar una rodilla inestable dando lugar a fallos articulares, que no son más que subluxaciones de la rodilla con movimientos en los que se implique la necesidad de un LCP íntegro. Debemos saber que las roturas del LCP son muy bien toleradas en muchos pacientes y que con relativa frecuencia el LCP puede cicatrizar, al contrario que cuando se rompe el LCA, por lo que los fallos crónicos no siempre se desarrollarán.
Diagnóstico. Exploración y RMN
El DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA se puede establecer mediante la historia clínica y la exploración física. Habitualmente la sintomatología que hemos comentado es más sutil que en las lesiones del LCA, lo que hace que a veces puedan pasar desapercibidas, salvo que asocien lesiones multiligamentarias, que en ese caso sufrirá una gran limitación e inestabilidad.
Al contrario que en la rotura del LCA, la cual habitualmente es completa, en la lesión LCP existen 3 grados:
- Esguinces Grado 1: el ligamento estira levemente pero mantiene estable la articulación.
- Esguinces Grado 2: rotura parcial y leve inestabilidad.
- Esguinces Grado 3: rotura completa que cursa con inestabilidad franca.
Las maniobras de exploración pretenden reproducir los movimientos en los que el LCP es necesario para mantener una rodilla estable y siempre se deben comparar con la rodilla contralateral.
- Test del cajón posterior: con la rodilla flexionada y el pie bloqueado por el explorador, al empujar la tibia hacia atrás no hay un tope claro.
- Test de Lachman: aunque esta maniobra se utiliza para la rotura del LCA, en la lesión del LCP puede existir una diferencia comparativa con respecto a la otra con ausencia de un tope posterior claro.
- Deformidad en recurvatum: si elevamos la extremidad sujetando el dedo gordo del pie aparecerá una concavidad hacia atrás que traduce una rotura del LCP y cápsula posterior.
- Pivot shift invertido: buscando el resalte que hace la tibia al reducirse en extensión tras una posición forzada de rotación externa de la tibia, flexión y valgo.
- Test de relajación (Godfrey) y contracción del cuádriceps: a 90º con la rodilla relajada se aprecia una caída posterior de la tibia que se corrige si se contrae el cuádriceps.
- Dial Test: estando en decúbito prono con las rodillas flexionadas a 30º y 90º se realizará una rotación externa de ambos pies. Una diferencia superior a 10-15º traduce la presencia de lesiones asociadas del complejo postero-externo.
El DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN se realizará mediante las pruebas de imagen, pero nunca debemos basar nuestra actitud terapéutica únicamente en éstas.
- Radiografía simple: permite descartar fracturas asociadas como avulsiones.
- Resonancia magnética nuclear (RMN): nos confirma el diagnostico y el grado de lesión del LCP, así como otras lesiones ligamentarias asociadas.
Tratamiento. FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN!
La indicación de cirugía depende del patrón de inestabilidad, signos de exploración física y, sobre todo, lesiones asociadas que son las que realmente condicionan el pronóstico y la evolución.
Se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
- La base del tratamiento será la Fisioterapia y Readaptación Avanzada de Rodilla en prácticamente todos los pacientes que presenten una lesión aislada del LCP ya que cicatriza de forma satisfactoria.
- En ocasiones se precisará intervención quirúrgica, sobre todo cuando presente lesiones asociadas.
- La Fisioterapia y Readaptación con o sin intervención debe iniciarse de forma precoz siguiendo un estricto programa de entrenamiento neuromuscular y fuerza progresivo durante 6 meses.
- La Tecnología Avanzada de Recuperación como la criopresoterapia Game Ready®, terapia Indiba Activ®, Bomba diamagnética o el entrenamiento bajo restricción de flujo Mad Up® son determinantes para lograr una recuperación óptima y una vuelta a la actividad deportiva en las mejores condicione.
TRATAMIENTO CONSERVADOR: FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN AVANZADA!
El perfil de paciente que puede ser tratados de forma conservadora es aquel que presenta una lesión aislada del ligamento cruzado posterior, ya que es un ligamento que cicatriza bastante bien sin cirugía pudiendo recuperar la actividad deportiva previa con un buen programa de readaptación.
El tratamiento conservador o no quirúrgico se basa el reposo inicial siguiendo el protocolo RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) y se realizará inmovilización con rodillera articulada durante 6 semanas junto con apoyo parcial. Posteriormente, se continuará con un programa individualizado de Fisioterapia y Readaptación Deportiva muy parecido al de “Recuperación Post-Quirurgica Avanzada NMST LCP” que explicaremos a continuación. Los objetivos en todos los casos son:
- Potenciación muscular del cuádriceps y los isquiotibiales. Se ha demostrado que el fortalecimiento del cuádriceps es un factor clave para una recuperación óptima tras una lesión de LCP.
- Entrenar la propiocepción de la rodilla. Es decir, recuperar o mejorar los mecanismos automáticos de respuesta de la rodilla de manera involuntaria a las actividades deportivas. Con los ejercicios de propiocepción mejoramos las señales entre el cerebro y la pierna para que, ante una caída inesperada o una arrancada, la rodilla se coloque en una posición optimizada y no ocurra un fallo de la misma.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO + FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN!
Indicaciones de reconstrucción del LCP.
La necesidad de una cirugía del LCP es poco frecuente, se indica fundamentalmente en los siguientes casos:
- Lesiones asociadas como LCA o Complejo Postero-Externo, ya que en estos casos la lesión del LCP forma parte de una rotura multiligamentaria en el contexto de una luxación de rodilla que precisará ser estabilizada quirúrgicamente.
- Lesiones del LCP aisladas con marcada inestabilidad en deportistas de alto nivel podría destar indicada la intervención quirúrgica.
Intervención Quirúrgica del LCP y lesiones asociadas.
La técnica quirúrgica consiste en una reconstrucción del ligamento mediante injerto autólogo de semitendinoso o aloinjerto de cadáver con tendón de Aquiles, entre otros. Se realiza vía artroscópica y con control radioscópico de los túneles óseos donde se reanclará el injerto. Las lesiones asociadas como las del complejo posteroexterno suelen precisar ser reconstruidas mediante injertos de diferentes tendones para mantener la estabilidad de la rodilla. Con frecuencia, a la reconstrucción se añade la implementación de terapias biorregenerativas como PRP que pueden mejorar los resultados de la cirugía acelerando la integración y fijación del injerto.
Post-operatorio y Recuperación Post-Quirúrgica Avanzada NMST LCP.
Habitualmente se precisan 24-48h de ingreso hospitalario donde se iniciará la fisioterapia inicial que consistirá en Cinesiterapia manual junto con criopresoterapia Game Ready®.
El protocolo de recuperación avanzada NMST LCP consiste en una fase inicial llevada a cabo por fisioterapeutas, en la cual el objetivo será la reducción de la inflamación, la recuperación del balance articular y disminución de la atrofia muscular. Para ello se utiliza la tecnología avanzada de criopresoterapia Game Ready®, la Terapia Indiba Activ® y la Bomba Diamagnética combinados con cinesiterapia y terapia manual que permiten bajar la inflamación y recuperar la movilidad de forma precoz. La prevención de la atrofia muscular se realizará mediante ejercicios activos del cuádriceps e isquiotibiales que puede potenciarse mediante el entrenamiento de restricción de flujo Mad Up® desde las primeras etapas.
Una vez finalizada la primera fase de recuperación, alrededor de 4-8 semanas tras la intervención, se iniciará la fase de readaptación funcional de la rodilla llevada a cabo por readaptadores deportivos. Los ejercicios de entrenamiento se van a basar, por un lado, en la potenciación muscular del cuádriceps y los isquiotibiales mediante ejercicios de fuerza que iremos cuantificando de forma progresiva para ver la evolución y, por otro, en entrenar la propiocepción de la rodilla, es decir, recuperar o mejorar los mecanismos automáticos de respuesta de la rodilla de manera involuntaria a las actividades deportivas. En definitiva, como se suele decir: “volver a notar que la rodilla vuelve a ser mía”. Todo ello se consigue gracias a un programa de entrenamiento individualizado en gimnasio y puede acelerarse y potenciarse mediante el entrenamiento de bajo flujo Mad Up® que reduce la llegada del flujo sanguíneo a nivel muscular para incrementar el estrés muscular y lograr mayor hipertrofia muscular con menos carga mecánica.
El programa de recuperación dura 6-9 meses antes de la vuelta a la actividad deportiva. Una vuelta al deporte demasiado precoz o en malas condiciones favorece el riesgo de recaída.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de ligamentos de rodilla. Esto nos permite un tratamiento global en todas las fases de curación para una recuperación precoz y una vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel y sin recaídas. El protocolo LCA NMST LCP consigue unos mejores resultados finales tanto en pacientes operados como no operados.
