LESIONES DE LOS ISQUIOTIBIALES
¿Qué es una lesión de los músculos isquiotibiales?
Los isquiotibiales son los músculos que tapizan la parte posterior del muslo: semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral. Son músculos biarticulares que cruzan cadera y rodilla para insertarse, a nivel proximal, en la tuberosidad isquiática y, a nivel distal, en la tibia. Contribuyen a la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla.
Existen dos tipos de lesiones fundamentales: distensiones, causadas por una rápida contracción excéntrica o por un estiramiento violento y contusiones, mucho menos frecuentes que en el caso del cuádriceps.
Las distensiones de isquiotibiales son frecuentes en deportes con un carácter dinámico, como el sprint o el salto y en los deportes de contacto, como rugby o fútbol, donde se someten a contracciones excéntricas bruscas. De hecho, en el fútbol, son las lesiones más frecuentes. Existen otros deportes, como el esquí acuático, donde también pueden lesionarse.
Mecanismo lesional y tipos de lesiones de los isquiotibiales.
Los MECANISMOS DE LESIÓN son la sobrecarga o microtraumatismos repetidos (sobreentrenamiento, desequilibrio de fuerzas…), los traumatismos directos (como recibir una patada) o traumatismos indirectos (como un estiramiento brusco a nivel muscular).
Los isquiotibiales puede lesionarse por dos MECANISMOS:
- Mecanismo excéntrico de alta velocidad (sprint): (70%) como hemos dicho, durante la contracción excéntrica para desacelerar la flexión de la cadera y la extensión de la parte inferior de la pierna se produce el pico en la actividad de los isquiotibiales que puede lesionarlos. Suele afectarse el bíceps femoral y semitendinoso y ocurre durante una carrera mantenida o cambios de ritmo, que es cuando el músculo está controlando la extensión. La localización de la lesión es alejada de su inserción y produce un gran edema. La lesión muscular más frecuente que acontece en el fútbol afecta al bíceps femoral en su porción larga, que acontece durante el ejercicio de alta velocidad.
- Hiperestiramiento: (30%) el estiramiento brusco con flexión máxima de cadera y extensión de rodilla, como una “zancada larga para llegar a un balón” o “al chutar al aire” también puede lesionarlos, por estar en la posición de mayor elongación muscular. Suele afectar al semimembranoso, cerca de su inserción con alto componente tendinoso o musculotendinoso, lo que implica mayor tiempo de recuperación pero edema escaso.
Hay varios FACTORES DE RIESGO que favorecen las lesiones de los isquiotibiales:
- Generales: edad avanzada, enfermedades… que los debilitan y predisponen a su rotura.
- Locales: lesiones previas en los isquiotibiales (flexibilidad limitada, fatiga muscular, desequilibrio de la fuerza) o lesiones sobre áreas vecinas (pantorrilla, rodilla, osteítis del pubis, patología columna y psoas, inclinación anterior de la pelvis, hiperflexibilidad cuádriceps, rigidez flexores cadera…). La influencia de las estructuras vecinas o músculos antagonistas en la patología de los isquiotibiales hace que se deba realizar un estudio pormenorizado de todo el área que envuelve a los isquiotibiales, desde la columna hasta la pantorrilla.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES POR DISTENSION:
Clásicamente existen tres grados de lesión por distensión en función del NÚMERO DE FIBRAS afectado:
- Grado 1 (lesiones microscópicas con menos del 5% de fibras afectadas.
- Grado 2 (rotura parcial con más del 5% de fibras lesionadas).
- Grado 3 (desgarro completo del vientre muscular).
Sin embargo, actualmente esta clasificación es poco útil ya que lo que determina el pronóstico y la gravedad de la lesión no es sólo el porcentaje de fibras afectadas sino la LOCALIZACIÓN de la lesión. De esta manera, podemos etiquetar las lesiones de los isquiotibiales en:
- Rotura o desinserción de la musculatura proximal debido a lesiones por estiramiento o velocidad. Son poco habituales pero implican un tiempo de recuperación de aproximadamente 4 meses y presentan ciertas complicaciones.
- Desinserciones del Semimembranoso por hiperestiramiento, con un tiempo de recuperación de aproximadamente 4-6 semanas, puede producir un síndrome de los isquiosurales.
- Lesión de la mitad proximal (bíceps femoral / semitendinoso / tendón común) por hiperestiramiento. El pronóstico va a depender de la longitud de la lesión, del edema observado a través de la resonancia magnética o ecografía y de la proximidad de la lesión a la tuberosidad isquiática.
- Lesión de la mitad distal y lateral por velocidad. La implicación de la cabeza corta del bíceps es poco frecuente. Es la cabeza larga la más frecuente afectada, con un tiempo de recuperación mayor a 3 semanas y, cuando se afecta todo el músculo, recibe el nombre de lesión en cremallera, que tarda más de 5 semanas en recuperarse y presenta altas tasas de recaídas.
Síntomas de la rotura de los isquiotibiales.
La distensión de los isquiotibiales provoca un dolor repentino en la parte posterior del muslo con sensación de desgarro. La tumefacción y el hematoma aparecen días después.
Los desgarros completos o avulsiones pueden originar grandes hematomas y tejido cicatricial e incluso sensación de irritación del ciático, dado que se encuentra envuelto en el estuche muscular.
Las lesiones de los isquiotibiales pueden clasificarse en 3 grupos según la intensidad de dolor, debilidad y pérdida de movimiento.
- Grado 1 (leve): daño mínimo de fibras musculares que no influye en la potencia y la resistencia del músculo. El dolor suele manifestarse al día siguiente de la lesión y suelen notar sensación de rigidez en la cara posterior de la pierna, permitiendo una deambulación correcta y una flexión óptima de la rodilla.
- Grado 2 (medio): daño moderado, aproximadamente la mitad de las fibras musculares. Predomina un dolor más agudo, inflamación y leve pérdida de función. La marcha puede estar levemente afectada y la flexión de rodilla contrarresistencia puede ser dolorosa.
- Grado 3 (grave): daño extenso muscular > 50% o desinserción tendinosa. Dolor severo y tumefacción con alteración de la marcha y gran debilidad para la flexión de rodilla.
Diagnóstico. Historia Clínica y Ecografía!!!!
DISTENSIONES DEL CUÁDRICEPS
La historia clínica y exploración física permiten un diagnóstico de presunción y la ecografía dinámica MSK de alta resolución confirma el diagnóstico, grado y localización.
A la exploración, se valorará la presencia del “signo del hachazo” y se realizarán pruebas de fuerza de flexión activa de la rodilla y extensión de la cadera.
Deben descartarse patologías que originan dolor en cara posterior del muslo: síndrome facetario, síndrome del piramidal, disfunción sacroiliaca, ciatalgia, tendinitis o bursitis de los isquiotibiales, así como patología del poplíteo o gastrocnemios.
La Ecografía MSK dinámica de alta resolución es la prueba por excelencia, ya que permite valorar el grado y la localización de la lesión. El pronóstico es diferente en una lesión del vientre muscular, que en una desinserción tendinosa proximal o en la lesión en cremallera del bíceps femoral. Además, la ecografía permite valorar la contractilidad muscular, que está relacionada con el grado de funcionalidad muscular y el pronóstico de la lesión. Por último, permite la aplicación de terapias invasivas ecoguiadas como drenaje del hematoma (es crucial en los primeros días en las contusiones musculares o grandes desgarros para evitar complicaciones), infiltración de PRP para acelerar la recuperación…
La RMN (resonancia magnética nuclear): muestra imágenes detalladas de la lesión muscular y permite la observación del músculo y otras estructuras más profundas, óseas o cartilaginosas. Es especialmente útil para evaluar las desinserciones proximales. Además, se ha utilizado para subdividir las lesiones en funcionales (sin evidencia macroscópica de lesión de la fibra muscular, por sobrecarga, trastornos neuromusculares…) y estructurales (con lesión macroscópica de la fibra muscular, por distensiones…)
Las Radiografías se realizan en ocasiones, para descartar arrancamientos de la tuberosidad isquiática, así como evaluar complicaciones como osificaciones heterotópicas.
Tratamiento de las lesiones de los isquiotibiales. Fisioterapia, readaptación y terapias biorregenerativas.
Se debe tener en cuenta que “las lesiones musculares curan prácticamente siempre dejadas a su evolución natural”.
Actualmente, ha cambiado de forma drástica el tratamiento de las lesiones musculares gracias al conocimiento más preciso de los fenómenos de curación. Se sabe que el músculo puede curar mediante REPARACIÓN, conllevando fibrosis como cualquier cicatriz rígida, o mediante REGENERACIÓN, donde se restituye la fibra muscular gracias a la estimulación de los mioblastos que se convierten en células musculares maduras, que presentan la misma elasticidad. En las roturas musculares ambos procesos conviven en una misma lesión pero es importante que predomine la regeneración frente a la reparación. Dicho proceso biológico que “vuelve a formar músculo como si no hubiera habido lesión” podemos estimularlo mediante la aplicación de Terapias Biológicas como PRP en fases tempranas, electroterapia y movilización temprana. Por tanto, el tratamiento debe estar orientado a potenciar la regeneración muscular frente a la reparación o cicatrización fibrosa.
El tratamiento es fundamentalmente CONSERVADOR, mediante fisioterapia, readaptación y terapias ecoguiadas para la regeneración muscular.
ANTIINFLAMATORIOS
- se deben limitar a 48h y no más allá, ya que reduce la capacidad de curación del músculo porque interfiere en los procesos de cicatrización mediante la inactivación de las plaquetas, que son las que aportan los factores de crecimiento para estimular la regeneración muscular. Es decir, estaríamos bloqueando nuestros PRP naturales que la propia lesión induce para que cicatrice!!
MEDIDAS DE DESCARGA
- reposo inicial, acompañado de la colocación del músculo en una posición estirada (flexión de rodilla a 120º) tanto en contusiones como en distensiones, para reducir el espasmo muscular, la hemorragia y el desarrollo de miosotis osificante.
PROTOCOLO RICE
Reposo, hIelo, Compresión y Elevación): es el más utilizado aunque hay teorías que lo cuestionan:
- Reposo: habitualmente 3-7 días después, permiten reducir el tamaño del hematoma y retracciones de los cabos musculares. Debe ser poco duradera esta medida, justo hasta que la cicatriz muscular alcance fuerza suficiente para soportar fuerzas de tracción inducidas por la contracción muscular. El estudio ecográfico MSK dinámico de la funcionalidad (contractilidad) muscular en esta fase permite precisar el momento en el que la cicatriz adquiere resistencia adecuada para iniciar la movilización progresiva e inicio del programa de ejercicios para restaurar la fuerza y flexibilidad muscular.
- Hielo: la aplicación de frío a nivel muscular reduce el flujo sanguíneo, el hematoma intramuscular y la inflamación. Todo ello mejora la regeneración muscular. Dicha terapia se aplica desde el inicio durante 5-7 días.
- Compresión (media de compresión): reduce el flujo sanguíneo, el hematoma y el edema muscular. La crioterapia, acompañada de compresión, debe aplicarse durante 15-20 minutos espaciada 30-60 minutos entre aplicaciones.
- Elevación: reduce el edema muscular e inflamación durante los primeros días.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
- Las TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS de regeneración muscular se aplican tanto en fases tempranas para mejorar la curación como en fases tardías con mala evolución:
- En las fases tempranas, el objetivo es acelerar la recuperación y estimular la regeneración muscular frente a la reparación.
El drenaje percutáneo ecoguiado del hematoma reduce la presión titular y facilita la recuperación muscular más temprana. Deberá realizarse en los primeros días antes de que se organice (endurezca) el hematoma.
La aplicación de terapias biorregenerativas como el PRP (plasma rico en plaquetas), va a estimular el proceso de regeneración frente al de reparación muscular, aplicado en el foco de lesión de roturas extensas en las 2-3 primeras semanas.
- En fases tardías, el objetivo es resolver complicaciones secundarias a la falta o exceso de cicatrización muscular.
Los quistes musculares secundarios a falta de cicatrización pueden tratarse mediante el drenaje del líquido seroso y aplicación de terapias biorregenerativas en el foco.
Los hematomas calcificados, miositis osificante, cicatrices o nódulos fibrosos pueden tratarse mediante “hidrodisecciones ecoguiadas” que permiten la eliminación de cicatrices mediante la aplicación de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico alrededor de las mismas.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN AVANZADA
En Synergia aplicamos un «protocolo de recuperación precoz de lesiones musculares” que se inicia con la aplicación de terapias avanzadas de fisioterapia como la criopresoterapia Game Ready®, Indiba Activ® y la bomba diamagnética con las que reducimos de forma rápida los procesos de inflamación y edema. Posteriormente, se iniciará un programa de readaptación muscular que llevará a cabo una movilización progresiva, como hemos dicho, una vez que hayamos comprobado ecográficamente que la cicatriz muscular puede soportar las tracciones musculares durante la contracción. Se inicia aproximadamente a los 5-7 días en función del tipo de lesión. El estiramiento, el fortalecimiento, el rango de movimiento, los ejercicios propioceptivos y el entrenamiento funcional son los componentes principales de esta fase, iniciándose con ejercicios fundamentalmente isométricos y, posteriormente en fases más avanzadas, ejercicios excéntricos. Todo ello se potencia con técnicas de entrenamiento bajo restricción de flujo con el sistema Mad Up®, que permite un mayor estrés muscular con menos carga mecánica, lo que acelera la recuperación.
De forma excepcional, puede ser necesaria una INTERVENCION QUIRÚRGICA, reservándose únicamente en casos de roturas completas musculares, desinserciones tendinosas o complicaciones severas (hematomas intramusculares gigantes, osificaciones heterotópicas, adherencias cicatriciales que limiten la movilidad…)
Por último, es importante en lesiones recurrentes por sobrecarga muscular, como en carrera de fondo, realizar un ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D DE LA MARCHA que permite un mapeo de todos los músculos y articulaciones implicadas en la marcha y la carrera, evaluando las alteraciones que pueden corregirse mediante fisioterapia, plantillas y readaptación deportiva.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas, podólogos y readaptadores especializados en lesiones musculares y tendinosas ligadas al deporte. Esto nos permite un tratamiento integral en todas las fases de recuperación de una lesión para una vuelta precoz a la actividad deportiva y sin riesgo de recaída.
