LESIONES DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES DE RODILLA
La rodilla es una articulación muy estable en extensión gracias a la tensión de los ligamentos que la estabilizan pero, a medida que se va flexionando se van destensado, permitiendo pequeños movimientos de rotación y traslación en diferentes planos. La estabilidad durante todo el rango de movimiento está mediada por 4 ligamentos: los ligamentos colaterales interno y externo que regulan el varo-valgo y los ligamentos cruzados anterior y posterior que controlan el desplazamiento anteroposterior. Los movimientos rotacionales son estabilizados por la combinación de los distintos ligamentos, lo que los hace susceptibles a la rotura de forma progresiva con los giros bruscos de la rodilla.
¿Qué son los ligamentos colaterales?
Los ligamentos colaterales de la rodilla son refuerzos extra-articulares que actúan como estabilizadores primarios de la rodilla en dirección medio-lateral y, en menor medida, antero-posterior y rotatorio.
El ligamento lateral interno (LLI) o ligamento colateral medial es ancho y acintado. Se origina en el epicóndilo medial del fémur desde donde se dirige a la cara medial de la tibia. Tiene dos fascículos, uno superficial y otro profundo (ligamento meniscofemoral) que se encuentra íntimamente unido a la cápsula articular y al menisco interno. Por esta razón, cuando se lesiona el fascículo profundo (el más frecuente) se confunde con, o bien se asocia, a una lesión del menisco interno. Su función es estabilizar la rodilla en el plano coronal limitando los movimientos de la rodilla hacia dentro (en valgo o en X).
El ligamento lateral externo (LLE) o ligamento colateral lateral es cilíndrico. Está situado en la región lateral de la rodilla, uniendo el epicóndilo lateral del fémur y la cabeza del peroné. Su forma es diferente a la del ligamento lateral interno, ya que es tiene más forma de cordón que de cinta, lo que tendrá implicaciones terapéuticas. Se encuentra más alejado de la cápsula articular y del menisco; por ello cuando se lesiona, no suele afectar al menisco externo (y por ello, se producen quistes meniscales más frecuente en lado externo que en el interno). Su función es estabilizar la rodilla limitando los movimientos de la rodilla hacia afuera (el varo o en paréntesis).
Mecanismo lesional. Cuidado con los giros…
Existen dos mecanismos fundamentales en su lesión: directo e indirecto.
En el primero se produce un traumatismo directo en la cara lateral o medial de la rodilla, deformándola hacia adentro o hacía afuera y lesionando el ligamento lateral interno o el externo respectivamente.
En el segundo, con el pie bloqueado, se produce un giro forzado de la rodilla que excede la capacidad de protección de la musculatura y provoca el daño del ligamento. Normalmente, si la pierna queda bloqueada y el fémur gira hacia dentro se lesionará el ligamento lateral interno y si gira hacia fuera, el ligamento lateral externo. Es típico de los futbolistas cuando la pierna se bloquea por el anclaje de las botas de tacos al suelo y gira la rodilla.
Clasificación de las lesiones de los ligamentos colaterales
Existen 3 grados de lesión según la gravedad:
- Esguince grado I o leve. Existe una lesión parcial o distensión de las fibras.
- Esguince grado II o moderado. Rotura parcial, algunas fibras o algún fascículo, pero el ligamento mantiene su estructura macroscópica y su función.
- Esguince grado III. Equivale a la rotura completa del ligamento.
Síntomas. Doctor, se me fue la rodilla y ahora noto que no me sujeta…
Los síntomas fundamentales son el dolor local e inestabilidad en valgo que van a variar según el grado de lesión:
- En el grado I (esguince), no existe bostezo articular a la exploración pero sí dolor agudo.
- En el grado II (rotura parcial, fascículo profundo): existe un aumento de la laxitud articular (bostezo a 30º) doloroso pero con un tope firme.
- En el grado III el ligamento está totalmente roto (ambos fascículos), el dolor es menor y el bostezo aparece a 30º y en extensión completa sin tope claro.
Es importante hacer estas maniobras en extensión completa y a 30º de flexión, para no confundirnos pues en extensión completa el ligamento cruzado anterior puede ser un estabilizador medio-lateral tan importante como los colaterales, lo que hace que si existe un bostezo muy severo en extensión, el ligamento cruzado puede estar lesionado también.
La exploración comparada con el lado sano es fundamental para evitar diagnosticar como patológica una laxitud constitucional fisiológica. Además, existe una correlación entre el grado de lesión y el bostezo comparado: <5mm (grado I), entre 5-10mm (grado II) y >10mm (grado III).
Diagnóstico: 1º EXPLORACIÓN, 2º ECO y 3º RMN.
La historia clínica y la exploración física son determinantes para establecer el diagnóstico y el alcance de las lesiones. Las pruebas complementarias son importantes pero nunca pueden suplir a una buena exploración física ya que es la que nos marca la repercusión funcional de las lesiones ligamentarias.
A la EXPLORACIÓN podemos apreciar dolor a la palpación local sobre la estructura lesionada. Si se lesiona el LLI presentará dolor en la interlínea interna (fascículo profundo), en el epicóndilo medial (fascículo superficial) denominado punto de esquí o menos frecuente en la inserción tibial. Si se lesiona el LLE el dolor se localizará sobre el epicóndilo lateral o la cabeza del peroné.
Las maniobras clásicas de estrés que reproducen el dolor son la Maniobra de McMurray para el ligamento lateral interno, en la cual se combina la flexión de rodilla y rotación externa del pie y la Maniobra de Moragas-Bahía para el ligamento lateral externo, en la cual se coloca la pierna en posición de 4.
Las maniobras de estrés en varo-valgo a 30º y en extensión completa permiten valorar la estabilidad y el alcance de las lesiones, tanto el grado de lesión de los ligamentos colaterales como la lesión asociada del ligamento cruzado anterior (si acompaña un bostezo importante en extension completa).
Las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS fundamentales son la radiografía simple, ecografía y resonancia magnética.
Las radiografías simples permiten descartar fracturas, avulsiones óseas capsulares o ligamentarias o calcificaciones previas como la Enfermedad de Pellegrini-Stieda en el epicóndilo medial. Las radiografías forzadas pueden objetivar la inestabilidad producida por la lesión.
La resonancia magnética es la prueba de elección para valorar las lesiones de los ligamentos colaterales de la rodilla, ligamentos cruzados, lesiones osteocondrales, edema óseo… Se aconseja diferirla una o dos semanas para que no interfiera el edema o hematoma inicial en los resultados y siempre debe acompañarse de una exploración física minuciosa para correlacionarla con los hallazgos por imagen, ya que es frecuente una clínica de dolor por distensión del ligamento lateral interno con una resonancia magnética informada como normal.
La ecografía MSK dinámica de alta resolución es muy útil para valorar la estructura lesionada a la ecopalpación, derrames, el grado de lesión de los ligamentos colaterales (tan fiable como la resonancia) y la exploración dinámica bajo estrés para valorar la estabilidad de la rodilla. Esto hace que, si no se sospechan lesiones asociadas, la exploración física junto con la ecografía sean suficientes para el diagnóstico de la mayoría de las lesiones de los ligamentos colaterales.
Tratamiento. Fisioterapia y mucha Readaptación!
El tratamiento fundamental se basará en el reposo deportivo inicial con o sin sistemas de inmovilización en función del grado de lesión, seguido de un programa individualizado de recuperación mediante fisioterapia y readaptación deportiva. Los ligamentos colaterales de la rodilla son estructuras extra-articulares que cicatrizan rápidamente después de una rotura y rara vez requieren tratamiento quirúrgico. Determinar el grado de la lesión es necesario para establecer el tratamiento adecuado.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Inmovilización, descarga y AINES: Como en toda lesión ligamentaria se aplicará el protocolo RICE (Reposo, Hielo, Compresión y Elevación) y AINES durante 48h (no más allá de ese tiempo para no alterar el proceso de cicatrización). La inmovilización se llevará a cabo con un vendaje compresivo u ortesis simple con refuerzos laterales (en los grados I y II) o con ortesis rígida o escayola (si la rotura es completa grado III). Se realizará descarga parcial, más o menos tiempo según el grado de lesión, permitiendo carga mayor en los grados I y II pero difiriendo la carga hasta las 2-3 semanas en el grado III.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) es una terapia que permite una recuperación más temprana gracias a que acelera la curación de los ligamentos lesionados. También permite la cicatrización de los ligamentos que no estaban curando de forma satisfactoria.
- La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y dolor mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética, criopresoterapia Game Ready®, ondas de choque extracorpóreas, cinesiterapia… y posteriormente la readaptación deportiva potenciará la musculatura para proteger los ligamentos y estabilizar la rodilla con un programa individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente. Es my útil el sistema de restricción de flujo Mad Up® ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo. Esto se logra reduciendo el flujo que llega a nuestra musculatura mediante un manguito de isquemia con control en todo momento de la presión arterial. Es el único sistema patentado y seguro para este tipo de terapia. Se estima un tratamiento durante 6-8 semanas para la vuelta a la actividad deportiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una intervención quirúrgica de reanclaje del ligamento roto sólo se precisará en lesiones severas del ligamento lateral externo (lesiones grado III, arrancamientos óseos o lesiones combinadas como el complejo posterolateral).
El ligamento lateral interno, por su estructura anatómica acintada, cicatriza de forma satisfactoria en la mayoría de los casos incluso en los grados III. De forma excepcional se operará cuando existan lesiones asociadas graves de rodilla o en inestabilidad crónica del ligamento lateral interno.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de ligamentos de rodilla. Esto nos permite un tratamiento global en todas las fases de curación para una recuperación precoz y una vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel y sin recaídas.
