LESIONES DEL MÚSCULO CUÁDRICEPS FEMORAL
¿Qué es una lesión del cuádriceps femoral?
Las lesiones del cuádriceps son muy frecuentes en todos los deportes explosivos y de contacto, como rugby, fútbol, balonmano o baloncesto, pero también acontecen en carreras de fondo por sobrecarga y fatiga muscular.
El cuádriceps es el músculo que tapiza por delante el muslo y su función es la extensión de la rodilla trabajando al unísono los cuatro fascículos (crural, vastos interno y externo y recto anterior) pero además, este último contribuye a la flexión de la cadera gracias a sus dos tendones proximales (porción directa y porción refleja) que cruzan por encima de ella.
El cuádriceps puede sufrir lesiones por diferentes mecanismos: traumatismo indirecto o estiramiento (típico a nivel del recto anterior del cuádriceps denominado mal del futbolista) y por un traumatismo directo o contusión (el típico “bocadillo” que lesiona el vasto intermedio).
Mecanismo lesional y tipos de lesiones del cuádriceps.
Los MECANISMOS DE LESIÓN son la sobrecarga o microtraumatismos repetidos (sobreentrenamiento, desequilibrio de fuerzas…), los traumatismos directos (como recibir una patada) o traumatismos indirectos (como un estiramiento brusco a nivel muscular).
- Lesiones agudas por traumatismo indirecto o distensiones:
Una distensión del cuádriceps implica un desgarro muscular que puede producirse por un estiramiento agudo sobre un músculo contraído (contracción excéntrica) o una sobrecarga repetitiva, donde la fatiga juega un papel fundamental.
Existen tres mecanismos de lesión para una distensión aguda de cuádriceps:
- Desaceleración repentina de la pierna (p.e. una patada).
- Contracción brusca de los cuádriceps (sprint)
- Desaceleración rápida de un músculo elongado (mediante un cambio rápido de dirección).
Suelen ocurrir en competiciones deportivas como el rugby y el fútbol (2º lesión más frecuente tras el bíceps femoral), los cuales requieren regularmente una contracción excéntrica repetida e intensa.
El vientre muscular del cuádriceps más afectado es el recto anterior, favorecido por varios factores: cruzar dos articulaciones, alto porcentaje de fibras de tipo II y músculo con arquitectura musculotendinosa compleja. Las localizaciones más frecuentes son la unión miotendinosa proximal (más típica) y distal (más frecuente) y en el propio vientre muscular.
- Lesiones agudas por traumatismo directo o contusiones:
Es la lesión aguda más común del muslo en deportes de contacto como el fútbol, el rugby y el baloncesto. Las contusiones son causadas por fuerzas externas como un golpe directo de la rodilla de un oponente.
Los músculos lesionados con más frecuencia son el recto anterior, por ser el más superficial y el vasto intermedio, que se encuentra junto al hueso con espacio limitado para el movimiento cuando se expone a un golpe directo.
Una contusión origina un sangrado localizado que puede aumentar la presión y el daño tisular, pudiendo producir dos complicaciones importantes: síndrome compartimental y miositis osificante.
Los TIPOS GENERALES DE LESIONES MUSCULARES son los siguientes:
- Distensión muscular: se produce cuando las fibras musculares no pueden hacer frente a las demandas que se les imponen mediante el ejercicio, produciendo un estiramiento brusco y la consiguiente lesión.
- Contusión muscular: por traumatismo directo, origina un hematoma profundo habitualmente sobre el vasto intermedio o recto anterior.
- Calambre: contracción muscular involuntaria, repentina y brusca.
- Síndrome de dolor muscular de aparición tardía (agujetas): es una sensación dolor en los músculos después de un ejercicio intenso al que no están habituados. La teoría de acúmulo de cristales de ácido láctico por un proceso de hipoxia está descartada; en el momento actual, se sabe que las agujetas se producen por una rotura del citoesqueleto de la fibra muscular, es decir, “microrroturas” dentro de la propia célula muscular ante un sobreesfuerzo.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES POR DISTENSION:
Clásicamente existen tres grados de lesión por distensión en función del número de fibras afectado:
- Grado 1 (lesiones microscópicas con menos del 5% de fibras afectadas.
- Grado 2 (rotura parcial con más del 5% de fibras lesionadas)
- Grado 3 (desgarro completo del vientre muscular)
Sin embargo, actualmente esta clasificación es poco útil ya que lo que determina el pronóstico y la gravedad de la lesión no es sólo el porcentaje de fibras afectadas sino la localización de la lesión. De esta manera ahora las lesiones se etiquetan en:
- Lesiones tendinosas: asientan en el tendón a nivel de la entesis (inserción al hueso) o del vientre del tendón. Si se rompe por completo el tendón precisará un intervención quirúrgica.
- Lesiones miotendinosas: en la transición entre el músculo y el tendón, es una zona de frecuente asiento de lesiones y no suelen precisar una intervención. Es muy frecuente la lesión miotendinosa distal del recto anterior del cuádriceps.
- Lesiones mioaponeuróticas centrales o periféricas: son áreas de frecuente lesión y su recuperación es más lenta. La lesión asienta entre las fibras musculares y las aponeurosis o fascias que lo envuelven. En el caso del recto anterior, es especialmente importante la lesión mioaponeurótica del tendón central, que es una expansión de la porción refleja del tendón proximal que en ecografía se muestra como una imagen en forma de J en el espesor del recto anterior. La curación es lenta y son frecuentes las recidivas, por lo que se denomina mal del futbolista. (Ver más en el apartado lesiones del recto anterior del cuádriceps)
- Lesiones del vientre muscular: son las de mejor pronóstico de forma general por la mejor vascularización salvo en roturas completas del vientre muscular.
Síntomas de la lesión del cuádriceps.
DISTENSIONES DEL CUÁDRICEPS
Los síntomas se correlacionan con el grado de lesión que se ha explicado previamente:
- Grado 1: no suelen ser suficientemente graves como para dejar de entrenar en el momento de la lesión. Los pacientes refieren un pinchazo en el muslo y sensación nudo y espasmo. No suele inflamarse.
- Grado 2: cursa con dolor agudo al correr o saltar que imposibilita seguir jugando. Presentan dificultad para caminar, además de hinchazón o hematoma leve. La exploración es dolorosa tanto a la flexión pasiva de rodilla como a la extensión activa contrarresistencia.
- Grado 3: refieren dolor intenso y repentino en la parte delantera del muslo e incapacidad para caminar sin la ayuda de muletas. Aparecerá una hinchazón severa de inmediato y hematomas significativos en 24 horas. La contracción muscular isométrica será dolorosa y es probable que produzca un abultamiento en el músculo por la rotura completa del vientre muscular.
CONTUSIONES DEL CUÁDRICEPS
Las contusiones originan una rotura en las fibras musculares que, inicialmente suelen ser poco sintomáticos, pero a las 24horas, la formación del hematoma intramuscular produce dolor, hinchazón e incapacidad funcional.
Las contusiones no rompen de inicio la fibra muscular como las distensiones sino que la dañan por impacto directo, lo que dará lugar a inflamación y sangrado (hematoma) que va lesionando las fibras de forma progresiva y formando cicatrices por el tejido muscular aplastado. Por ello, los pacientes muchas veces pueden seguir realizando actividad deportiva. La reparación del tejido puede considerarse como una carrera entre la remodelación y la formación de cicatrices.
Las contusiones se clasifican según la flexión de la rodilla a las 24 horas:
- Contusión leve: > 90 grados de flexión.
- Contusión moderada: entre 45 y 90 grados.
- Contusión severa: < 45 grados.
Diagnóstico. Historia Clínica y Ecografía!!!!
La historia clínica y exploración física permiten un diagnóstico de presunción y la ecografía dinámica MSK de alta resolución confirma el diagnóstico, grado y localización.
A la exploración, se valorará la presencia del “signo del hachazo” y se realizarán pruebas de fuerza de extensión activa de la rodilla y flexión de la cadera. En las contusiones se evaluará además el grado de flexión pasiva de rodilla para clasificarlas según severidad.
La Ecografía MSK dinámica de alta resolución es la prueba por excelencia ya que permite valorar el grado y la localización de la lesión. No es lo mismo una lesión del vientre muscular (espesor muscular por contusión o distensión), que una desinserción mioaponeurótica (muy típico en la aponeurosis central del recto anterior), que una desinserción tendinosa o que una lesión miotendinosa (muy frecuente a nivel distal en el recto anterior). Además, la ecografía permite valorar la contractilidad muscular, que está relacionada con el grado de funcionalidad muscular y el pronóstico de la lesión. Por último, permite la aplicación de terapias
Invasivas ecoguiadas como drenaje del hematoma (es crucial en los primeros días en las contusiones musculares o grandes desgarros para evitar complicaciones), infiltración de PRP…
La RMN (resonancia magnética nuclear): muestra imágenes detalladas de la lesión muscular y permite la observación del músculo y otras estructuras más profundas, óseas o cartilaginosas.
Las Radiografías se realizan en ocasiones, para descartar fracturas asociadas, así como evaluar complicaciones como osificaciones heterotópicas.
Tratamiento de las lesiones del cuádriceps. Fisioterapia, readaptación y terapias biorregenerativas.
Se debe tener en cuenta que “las lesiones musculares curan prácticamente siempre dejadas a su evolución natural”.
Actualmente, ha cambiado de forma drástica el tratamiento de las lesiones musculares gracias al conocimiento más preciso de los fenómenos de curación. Se sabe que el músculo puede curar mediante REPARACIÓN, conllevando fibrosis como cualquier cicatriz rígida, o mediante REGENERACIÓN, donde se restituye la fibra muscular gracias a la estimulación de los mioblastos que se convierten en células musculares maduras, que presentan la misma elasticidad. En las roturas musculares ambos procesos conviven en una misma lesión pero es importante que predomine la regeneración frente a la reparación. Dicho proceso biológico que “vuelve a formar músculo como si no hubiera habido lesión” podemos estimularlo mediante la aplicación de Terapias Biológicas como PRP en fases tempranas, electroterapia y movilización temprana. Por tanto, el tratamiento debe estar orientado a potenciar la regeneración muscular frente a la reparación o cicatrización fibrosa.
El tratamiento es fundamentalmente CONSERVADOR, mediante fisioterapia, readaptación y terapias ecoguiadas para la regeneración muscular.
ANTIINFLAMATORIOS
- se deben limitar a 48h y no más allá, ya que reduce la capacidad de curación del músculo porque interfiere en los procesos de cicatrización mediante la inactivación de las plaquetas, que son las que aportan los factores de crecimiento para estimular la regeneración muscular. Es decir, estaríamos bloqueando nuestros PRP naturales que la propia lesión induce para que cicatrice!!
MEDIDAS DE DESCARGA
- reposo inicial, acompañado de la colocación del músculo en una posición estirada (flexión de rodilla a 120º) tanto en contusiones como en distensiones, para reducir el espasmo muscular, la hemorragia y el desarrollo de miosotis osificante.
PROTOCOLO RICE
Reposo, hIelo, Compresión y Elevación): es el más utilizado aunque hay teorías que lo cuestionan:
- Reposo: habitualmente 3-7 días después, permiten reducir el tamaño del hematoma y retracciones de los cabos musculares. Debe ser poco duradera esta medida, justo hasta que la cicatriz muscular alcance fuerza suficiente para soportar fuerzas de tracción inducidas por la contracción muscular. El estudio ecográfico MSK dinámico de la funcionalidad (contractilidad) muscular en esta fase permite precisar el momento en el que la cicatriz adquiere resistencia adecuada para iniciar la movilización progresiva e inicio del programa de ejercicios para restaurar la fuerza y flexibilidad muscular.
- Hielo: la aplicación de frío a nivel muscular reduce el flujo sanguíneo, el hematoma intramuscular y la inflamación. Todo ello mejora la regeneración muscular. Dicha terapia se aplica desde el inicio durante 5-7 días.
- Compresión (media de compresión): reduce el flujo sanguíneo, el hematoma y el edema muscular. La crioterapia, acompañada de compresión, debe aplicarse durante 15-20 minutos espaciada 30-60 minutos entre aplicaciones.
- Elevación: reduce el edema muscular e inflamación durante los primeros días.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
- Las TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS de regeneración muscular se aplican tanto en fases tempranas para mejorar la curación como en fases tardías con mala evolución:
- En las fases tempranas, el objetivo es acelerar la recuperación y estimular la regeneración muscular frente a la reparación.
El drenaje percutáneo ecoguiado del hematoma reduce la presión titular y facilita la recuperación muscular más temprana. Deberá realizarse en los primeros días antes de que se organice (endurezca) el hematoma.
La aplicación de terapias biorregenerativas como el PRP (plasma rico en plaquetas), va a estimular el proceso de regeneración frente al de reparación muscular, aplicado en el foco de lesión de roturas extensas en las 2-3 primeras semanas.
- En fases tardías, el objetivo es resolver complicaciones secundarias a la falta o exceso de cicatrización muscular.
Los quistes musculares secundarios a falta de cicatrización pueden tratarse mediante el drenaje del líquido seroso y aplicación de terapias biorregenerativas en el foco.
Los hematomas calcificados, miositis osificante, cicatrices o nódulos fibrosos pueden tratarse mediante “hidrodisecciones ecoguiadas” que permiten la eliminación de cicatrices mediante la aplicación de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico alrededor de las mismas.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN AVANZADA
En Synergia aplicamos un «protocolo de recuperación precoz de lesiones musculares” que se inicia con la aplicación de terapias avanzadas de fisioterapia como la criopresoterapia Game Ready®, Indiba Activ® y la bomba diamagnética con las que reducimos de forma rápida los procesos de inflamación y edema. Posteriormente, se iniciará un programa de readaptación muscular que llevará a cabo una movilización progresiva, como hemos dicho, una vez que hayamos comprobado ecográficamente que la cicatriz muscular puede soportar las tracciones musculares durante la contracción. Se inicia aproximadamente a los 5-7 días en función del tipo de lesión. El estiramiento, el fortalecimiento, el rango de movimiento, los ejercicios propioceptivos y el entrenamiento funcional son los componentes principales de esta fase, iniciándose con ejercicios fundamentalmente isométricos y, posteriormente en fases más avanzadas, ejercicios excéntricos. Todo ello se potencia con técnicas de entrenamiento bajo restricción de flujo con el sistema Mad Up®, que permite un mayor estrés muscular con menos carga mecánica, lo que acelera la recuperación.
De forma excepcional, puede ser necesaria una INTERVENCION QUIRÚRGICA, reservándose únicamente en casos de roturas completas musculares, desinserciones tendinosas o complicaciones severas (hematomas intramusculares gigantes, osificaciones heterotópicas, adherencias cicatriciales que limiten la movilidad…)
Por último, es importante en lesiones recurrentes por sobrecarga muscular, como en carrera de fondo, realizar un ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D DE LA MARCHA que permite un mapeo de todos los músculos y articulaciones implicadas en la marcha y la carrera, evaluando las alteraciones que pueden corregirse mediante fisioterapia, plantillas y readaptación deportiva.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar de Traumatología Deportiva formada por médicos, fisioterapeutas, podólogos y readaptadores especializados en lesiones musculares y tendinosas ligadas al deporte. Esto nos permite un tratamiento integral en todas las fases de recuperación de una lesión para una vuelta precoz a la actividad deportiva y sin riesgo de recaída.
