LESIONES MENISCALES
¿Qué son los meniscos?
El menisco es una estructura fibrocartilaginosa situada entre el fémur y la tibia con forma de semiluna cuya principal función es aumentar la la congruencia entre el fémur y la tibia. Es decir, es la estructura que permite adaptar una superficie redondeada como es el cóndilo femoral con una estructura plana como es la meseta tibial y de esta manera, permitir un fenómeno de rotación de la rodilla cuando se encuentra parcialmente flexionada. Además, mejoran la estabilidad (el cuerno posterior del menisco interno ayuda al ligamento cruzado a evitar la traslación anterior de la tibia), absorben impactos y distribuyen las fuerzas (soporta alrededor del 40% de la carga que recibe la articulación), lo que hace que en deportes de impactos y torsiones se vean afectados con frecuencia.
Los meniscos carecen de vasos y nervios, excepto en la zona periférica, por lo que su capacidad de cicatrización está limitada a esta zona. Además las lesiones de los 2/3 internos no duelen por sí mismas sino por la irritación que causan en la rodilla cuando están rotos al alterarse la biomecánica normal de ésta y originar sobrecarga del hueso subcondral o enganche durante los movimientos de la rodilla. Dado que sólo puede cicatrizar el tercio externo del menisco éstas serán las únicas lesiones que podremos suturar con seguridad. En el resto (2/3 internos) habitualmente procedemos a una “regularización o extirpación” de la zona lesionada.
En la rodilla tenemos dos meniscos, el interno y externo:
- El menisco interno tiene forma de “C” y en su zona central se une al fascículo profundo del ligamento colateral interno (fascículo meniscofemoral), lo que favorece que se lesionen simultáneamente ambas estructuras. Es el menisco que más frecuente se lesiona ya que soporta una mayor carga.
- El menisco externo tiene forma de ”O” incompleta. En la parte posterior los ligamentos menisco-femorales de Humphrey y Wrisberg contribuyen a su estabilidad pero no está unido al ligamento colateral lateral de la rodilla por lo que es más móvil que el interno, lo que reduce las posibilidades de lesión pero favorece la aparición de quistes parameniscales.
Mecanismos de lesión de los meniscos. Cuidado los giros…
La lesión del menisco aparece como resultado una combinación de fuerzas de compresión y rotación forzadas con la pierna apoyada en el suelo.
Pueden lesionarse por un traumatismo agudo sobre un menisco sano que suele ser de mayor energía para superar la capacidad de amortiguación del menisco o por traumatismos de repetición sobre un menisco degenerado que puede lesionarse ante mínimos traumas como un apoyo forzado, un giro o simplemente al levantarse del suelo.
Existen varios factores predisponentes que favorecen la rotura:
- Insuficiencia muscular y/o laxitud ligamentaria.
- Actividades laborales o deportivas que exigen posiciones forzadas en flexión (mecánicos, mineros, fontaneros, fútbol, hockey, baloncesto, rugby…). Muy típico en mineros que permanecen mucho tiempo arrodillados trabajando y, al ponerse en pie bruscamente, se origina una torsión del fémur sobre la tibia y se desgarra el menisco.
- Alteración del eje mecánico: en piernas en varo o paréntesis se lesiona el menisco interno y en piernas en valgo o X se lesiona el menisco externo.
- Edad y obesidad
Tipos de Lesiones meniscales
Hay dos grandes grupos de lesiones del menisco en función de la EDAD Y ENVEJECIMIENTO del mismo: las roturas traumáticas y las roturas degenerativas.
- Rotura traumática: es la que acontece en pacientes jóvenes entre 15-35 años por traumatismos deportivos intensos sobre un menisco sano y elástico. Suelen originar síntomas como bloqueos, fallos, dolor, pinzamiento o derrame lo que limita la capacidad para hacer deporte de forma notable. Con frecuencia requerirán una intervención quirúrgica pero el tipo de tratamiento dependerá de la localización de la rotura: en la zona avascular (2/3 internos) se recortará o regularizará y en la zona vascular (1/3 externo) se intentará suturar por la capacidad de cicatrización y porque la resección de la parte periférica afectaría de forma notable al pronóstico de la articulación acelerando el proceso artrósico. La recuperación de la resección es más rápida, en un par de semanas y pueden caminar desde el inicio. En cambio, si se sutura se debe estar un mes sin apoyo de la extremidad, el proceso es más lento pero el beneficio a largo plazo será superior.
- Rotura degenerativa: acontece en pacientes mayores entre 45-65 años por traumatismos menores, giros de rodilla leves… sobre un menisco degenerado, menos elástico, que no aguanta la capacidad de rotación o compresión y acaba rompiéndose. Cursan con dolor y derrame un par de meses y posteriormente se estabiliza. Asocia lesiones en espejo del cartílago femoral o tibial (desgaste del cartílago en la zona de contacto con el menisco), que son, en definitiva, inicio de artrosis de rodilla. Este tipo de lesiones en general no precisarán intervención quirúrgica, se tratarán mediante infiltraciones con corticoides, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas (PRP) y un protocolo de rehabilitación. La cirugía de regularización (recorte) del menisco no está indicada de entrada porque, como el menisco ha perdido la elasticidad y es más frágil y quebradizo, al cabo de unos meses se va a volver a romper en otro sitio. Únicamente en pacientes que presenten una rotura en forma de flap (lengüeta) que curse con enganches frecuentes durante meses y dolor agudo puede plantearse la intervención. En la mayoría de los casos el manejo conservador será exitoso.
Además, según la MORFOLOGÍA del trazo de rotura, existen diferentes tipos de rotura meniscal:
- Roturas radiales: el plano es vertical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia su periferia.
- Roturas horizontales: asociadas a lesiones degenerativas de la rodilla, el plano es horizontal.
- Roturas oblicuas: de espesor total en dirección oblicua desde el borde interno hacia la periferia.
- Rotura longitudinal: debido a traumatismos, es una rotura con plano vertical que puede afectar todo el espesor del menisco o sólo a parte del mismo. Su trazo es paralelo al borde del menisco y cuando es casi completa se puede formar un fragmento inestable que se luxa y se interpone entre el fémur y la tibia e impide la extensión dando lugar a una rotura en “asa de cubo”.
- Roturas complejas o degenerativas: generalmente en pacientes mayores asociado a trastornos degenerativos, son roturas de trazos múltiples y complejos.
Existen, además VARIANTES ANATÓMICAS que pueden predisponer a patología como el menisco externo discoideo:
Es un menisco muy grande que ocupa toda la superficie tibial en contacto con el fémur. El menisco discoideo es asintomático en la mayoría de los casos pero está predispuesto a su rotura debido a su forma y la alteración de su estructura intrínseca. Puede dar cuadros de resalte con la flexo-extensión de la rodilla en niños menores de 10 años originando el denominado “síndrome de resalte meniscal”.
Síntomas. ¡Doctor, noté un chasquido y cada vez me duele más la rodilla!
El patrón más típico de dolor secundario a una lesión meniscal es el de un paciente que refiere que, tras un giro en la rodilla en su actividad deportiva o su vida diaria, notó un pinchazo frecuentemente en la parte interna y la aparición de presión progresiva en la rodilla incluso por detrás en las siguientes 24-48h secundario a derrame articular.
- Dolor en la interlínea. Es el síntoma más frecuente tanto por rotura como por sobrecarga sin rotura debido a una parameniscitis (inflamación de la parte periférica). Habitualmente se localiza en la interlínea pero puede referirse a toda la rodilla o irradiarse hacia la pierna y se incrementa con las actividades deportivas o con determinadas maniobras, como ponerse en cuclillas, subir y bajar escaleras o al hacer giros con el pie apoyado (esto es muy típico en camareros que están detrás de la barra y se mueven girando la rodilla apoyada).
- Chasquidos y pseudobloqueos: el pseudobloqueo suele ser una defensa antiálgica, está provocado por la contractura, la inflamación o la irritación de las partes blandas y es reducible habitualmente.
- Sensación de fallo: generalmente antiálgico, el paciente no apoya para no sentir dolor o al apoyar nota que le falla la pierna.
- Sensación de presión o hinchazón en la rodilla secundario a derrame articular que puede limitar la flexión de la rodilla y, si está a tensión, generar intenso dolor que precise evacuación mediante punción ecoguiada.
- Bloqueo completo real: si el fragmento roto es muy grande e inestable, típico de la rotura en asa de cubo que se luxa hacia la escotadura intercondílea, se puede producir un bloqueo real que impide el normal deslizamiento de la rodilla haciendo que la rodilla no pueda extenderse por completo (normalmente queda bloqueada en -20º de extensión).
- Inestabilidad e incongruencia articular, en patologías crónicas mantenidas que generan desgaste progresivo del cartílago.
Diagnóstico de la Rotura meniscal.
La sospecha diagnóstica se basa en la historia clínica y la exploración física mediante maniobras de exploración meniscal (Apley, Mc Murray, Steinman) que se basan en una combinación de movimientos de rotación y compresión que reproducen la sintomatología dolorosa.
La confirmación diagnóstica únicamente se puede realizar de forma precisa mediante resonancia magnética, que permite valorar la lesión meniscal y el tipo de rotura, así como lesiones asociadas a nivel del cartílago o ligamentos. Sin embargo, en un contexto preartrósico o de meniscopatía degenerativa del adulto no suele ser necesaria, bastará con una radiografía simple para evaluar el grado de desgaste articular asociado.
La ecografía MSK dinámica de alta resolución es my útil para evaluar la presencia de derrame, quistes meniscales, lesiones ligamentarias… pero no tiene tanta precisión como la resonancia en roturas meniscales. Sin embargo, permite valorar a la ecopalpación que el punto de dolor se corresponde con la interlínea meniscal.
Tratamiento. Doctor, ¿me tengo que operar?
Si la rotura es traumática en paciente joven posiblemente sí, pero si es degenerativa en adulto casi seguro que no!
Debemos entender que “el menisco es una almohadilla como la suela del zapato, puede estar roto pero es mejor eso que ir descalzo”. Es por ello que en las lesiones degenerativas casi nunca se aconseja operar ya que las operaciones de regularización meniscal resecan nuestra “suela natural” y aceleran el proceso artrósico. La única excepción es cuando esa “suela” forma una lengüeta con la que nos tropezamos, por eso las lesiones en flap o lengüeta son quirúrgicas si generan bloqueos mecánicos frecuentes.
El tratamiento, por tanto, se basará en la clínica que presente el paciente y el tipo de lesión meniscal. Las lesiones que habitualmente precisan intervención en cualquier contexto son las roturas en asa de cubo y la rotura en flap o lengüeta si cursa con bloqueos y dolor. Pero de forma general, la mayoría de lesiones meniscales se tratarán mediante terapias invasivas ecoguiadas, fisioterapia y readaptación.
TÉCNICAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Son las terapias más frecuentemente utilizadas en cualquier tipo de lesión meniscal pero principalmente en las degenerativas, con unos resultados excelentes en la mayoría de los pacientes, lo que evita intervenciones quirúrgicas innecesarias.
- Infiltraciones intraarticulares con corticoides: aconsejadas en fases agudas y cuando predomine la inflamación sinovial y el derrame articular. Deben ser utilizados con precaución ya que su uso continuado tiene un efecto deletéreo sobre el cartílago si se aplican en exceso.
- Infiltraciones parameniscales con corticoides: cuando el paciente presenta dolor parameniscal (en la interlínea) con o sin rotura son especialmente útiles para reducir la inflamación y el dolor. Debemos tener en cuenta que la parte más sensible del menisco es el tercio externo y con las infiltraciones intraarticulares no alcanzan este área anatómica. Únicamente pueden realizarse con control ecográfico y se aplican de forma aislada o simultáneamente con una infiltración intraarticular.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) es una terapia eficaz y prometedora para mejorar la curación del cartílago, menisco y otros tejidos lesionados. A corto plazo tiene un efecto antiinflamatorio, por lo que mejoran los síntomas del paciente y a medio plazo el efecto es cicatrizante, para que se establezca la curación de la lesión. A nivel de la zona avascular su eficacia es más limitada, por lo que habitualmente se combina la aplicación intraarticular, parameniscal e intrameniscal periférica más vascularizadas y con mayor poder cicatrizante.
- Viscosuplementación con Ácido hialurónico: es una técnica de lubricación articular, como si inyectáramos “aceite” o “3 en 1” en una «bisagra oxidada”. A corto plazo actúa como lubricante, pero su aplicación de forma repetida mejora el microambiente articular y la nutrición del cartílago y menisco, por lo que se considera que a medio plazo tiene efecto curativo y regenerativo como los factores de crecimiento.
- Extracción de derrames articulares y quistes: en los derrames “a tensión” es siempre necesario pero también es eficaz en derrames más pequeños. Los quistes parameniscales y el quiste de Baker que aparece en la zona posterior de la rodilla también puede ser drenado de forma ecoguiada. Clásicamente el quiste de Baker no se solía drenar porque se decía que no producía sintomatología, sin embargo se ha visto que produce síntomas como dolor en zona posterior, presión a la flexión de la rodilla o incluso compresión del nervio tibial posterior que da lugar a dolor irradiado por la pantorrilla.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEPORTIVA
Siempre hemos creído que el cartílago y los meniscos de la rodilla son como los neumáticos de un coche, que cuanto más los usas más se desgastan. Pero nada más lejos de la realidad, ya que hay unas estructuras dinámicas, los músculos, que cuidan las articulaciones y que cuanto más los ejercitas más te protegerán del desarrollo de artrosis y dolor. Los estudios realizados en pacientes con lesiones meniscales y artrosis que realizan carrera y deportes de carga demostraron una evolución más favorable respecto a los que no realizaban actividad física.
Por ello, la fisioterapia y la readaptación son un pilar fundamental en el tratamiento de las lesiones del menisco, tanto degenerativas como en las traumáticas de pacientes jóvenes, operados o no.
La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y dolor mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética, ondas de choque extracorpóreas, cinesiterapia… y posteriormente la readaptación deportiva potenciará la musculatura alrededor de la rodilla para proteger los meniscos con un programa individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente. Es my útil el sistema de restricción de flujo Mad Up® ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo. Esto se logra reduciendo el flujo que llega a nuestra musculatura mediante un manguito de isquemia con control en todo momento de la presión arterial. Es el único sistema patentado y seguro para este tipo de terapia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Como ya hemos comentado, las operaciones se realizarán en casos muy concretos en función del tipo de lesión y la sintomatología. En los siguientes supuestos se planteará una intervención quirúrgica:
- Rotura traumática en un paciente joven deportista que presenta limitación para su actividad, pseudobloqueos o fallos se plantea una intervención quirúrgica vía artroscópica. Si la lesión asienta en la zona periférica, vascular y con potencial cicatrización se procederá a la sutura meniscal en función del tipo de trazo de rotura. Si asienta en la zona central, avascular, sin potencial de curación se procederá a la regularización (resección parcial del menisco) lo más económica posible para no comprometer el futuro de la articulación.
- Rotura degenerativa en paciente adulto que no ha mejorado tras 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado, que presenta una lesión en flap con bloqueos frecuentes o una rotura en asa de cubo con o sin bloqueos se puede plantear una resección parcial vía artroscópica.
- Bloqueo de rodilla irreductible: Se intentará el desbloqueo manual bajo anestesia pero si no se puede desbloquear está indicada la cirugía precoz mediante artroscopia. Puede ser secundario a una rotura en asa de cubo o algunas lesiones en flap o a veces, cuerpos libres articulares.
- Quiste parameniscal típicamente en menisco externo secundario a una rotura horizontal con que comunica la articulación con el exterior. De entrada se planteará tratamiento conservador mediante quistecentesis pero si presenta recidivas frecuentes se planteará una intervención quirúrgica para cierre de la rotura meniscal vía artroscópica y puede añadirse un artrotomía adicional para resección del quiste y sutura periférica.
- Menisco discoideo: si es un hallazgo casual en resonancia y no da síntomas no debe tratarse. Si se ha roto y es sintomático se realizará una resección parcial y regularización intentando reconstruir la morfología natural del menisco.
Cualquier intervención quirúrgica artroscópica, pero fundamentalmente en los casos en los que se realice una sutura meniscal se debera combinar con Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa como el plasma rico en plaquetas (PRP) para estimular la curación meniscal. Se puede inyectar una vez finalizada la cirugía a nivel intraarticular pero, sobre todo, a nivel parameniscal con control ecográfico en la zona periférica vascular con más potencial regeneración.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado las Unidades interdisciplinares de Traumatología Deportiva y Medicina Regenerativa y Terapias Biológicas formada por médicos, podólogos, fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones meniscales. Siempre intentaremos un tratamiento lo menos invasivo posible estimulando la curación natural de las lesiones pero en los casos que no sea posible plantearemos una intervención quirúrgica mínimamente invasiva vía artroscópica.
Contamos con una amplia experiencia quirúrgica en patología meniscal y con la tecnología más avanzada de entrenamiento para una recuperación completa que permita la vuelta a la actividad física al máximo nivel.
