metatarsalgias
¿Qué es?
El antepie engloba la mitad anterior del pie y es una zona anatómica donde asientan habitualmente patologías por sobrecarga mecánica, por alteraciones de la pisada o de causa degenerativa con la edad.
Las patologías más frecuentes que asientan en la zona del antepie son las metatarsalgias, las cuales cursan de forma genérica con dolor plantar alrededor de las cabezas de los metatarsianos.
Causas de metatarsalgia.
1. METATARSALGIA ESTÁTICA
Son las más frecuentes, conllevan dolor por la sobrecarga del apoyo de las cabezas de los 4 metatarsianos laterales, aunque principalmente se afectan el 2º, 3º y 4º metatarsianos.
Tienen predominio en el sexo femenino (88,5%), siendo determinante tanto la predisposición genética como la influencia del calzado de tacón alto.
CAUSAS
- alteraciones biomecánicas con sobrecarga del antepie: pie cavo o plano, pie equino, insuficiencia del primer radio, hallux valgus – juanete, juanetillo de sastre, hallux rígidus…
- deformidades de los dedos: dedos en garra o en martillo…
- deportes que incrementan la carga mecánica: correr, fútbol o fútbol sala…
- calzado inadecuado: tacón alto o suela plana sin amortiguación, sobrepeso…
SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
La clínica habitual es el dolor en la planta del pie, sobre las cabezas de los metatarsianos y las callosidades cutáneas asociadas.
Los síntomas se incrementan a la presión directa sobre las cabezas de las metatarsianos y callosidades, pero no a la presión lateral de los metatarsianos, más típico del neuroma de Morton; ni a la presión de los bordes de las callosidades, más típico de las verrugas plantares. Los síntomas se deben a la formación de una “bursa” inflamatoria por debajo de las cabezas de los metatarsianos, típicamente del 2º, denominado la enfermedad del 2º espacio.
El diagnóstico se basa en la clínica y una radiografía en carga, acompañado a veces de un estudio biomecánico de la marcha.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en corregir las causas biomecánicas que lo originan mediante plantillas o, en ocasiones, mediante una intervención quirúrgica; ajustar actividad deportiva; usar calzado adecuado, 2cm de tacón y almohadillado y; por último, realizar tratamiento sintomático para reducir la inflamación bursal asociada mediante infiltraciones ecoguiadas, crioterapia, magnetoterapia, Terapia Indiba Activ®, bomba diamagnética, ejercicios de estiramiento…).
Es especialmente útil, para mejorar el dolor en fases agudas, la utilización de una botella de agua congelada que colocaremos en el suelo y haremos rodar ejerciendo presión con la zona dolorosa del pie durante 15-20 minutos. El efecto frío y masaje que proporciona son de gran eficacia en estas patologías.
2. METATARSALGIA NEUROGÉNICA O NEUROMA DE MORTON
Consiste en una reacción en capas de cebolla alrededor del nervio intermetatarsiano, entre las cabezas de los metatarsianos, debido a una sobrecarga mecánica mantenida. Podríamos decir que es como una “callosidad” alrededor de un nervio por una carga excesiva.
Típicamente se desarrolla en el tercer espacio intermetatarsiano (entre los dedos 3º y 4º) y cursa con dolor lancinante tipo neuropático que se puede reproducir con la compresión lateral de los metatarsianos (Signo de Mulder).
El tratamiento se basa en corregir los factores de riesgo y actualmente la radiofrecuencia térmica del nervio está dando unos resultados excepcionales.
Esta patología se explica de forma más detallada en el apartado Neuroma de Morton.
3. METATARSALGIA POR FRACTURA DE ESTRÉS
Es una fractura lentamente progresiva, que se desarrolla típicamente en el 2º ó 5º metatarsianos, a nivel del cuello, y que se debe a una sobrecarga mecánica mantenida (microtraumatismos) sobre un hueso que no es capaz de adaptarse a los mismos y acaba fracturándose.
Clásicamente se llama “Enfermedad de Deutchlander” o “Enfermedad del recluta”, dado que aparecía cuando al realizar el servicio militar se realizaban grandes caminatas sin estar el pie suficientemente preparado para las mismas, haciendo que el hueso fuera fracturándose. Actualmente, lo vemos con más frecuencia en pacientes que realizan actividades deportivas de forma mantenida e incrementan por periodos la actividad o incluso, en pacientes que habitualmente no realizaban deporte y de repente, lo inician de forma excesiva.
SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
La sintomatología habitual es dolor y tumefacción a nivel metafisodiafisario del 2º metatarsiano que se incrementa al apoyar la extremidad.
El diagnóstico a veces no es sencillo, dado que la radiografía simple al inicio, es completamente normal. Cuando lleva más tiempo ya se observará una reacción en capas de cebolla sobre el cuello del metatarsiano afectado, es decir, callo óseo en fase de remodelación.
En las fases iniciales puede ser útil la resonancia magnética, que muestra edema óseo en la secuencia STIR.
La ecografía MSK es muy útil como sospecha en las fases iniciales, ya que muestra un halo hipoecoico que no es más que la reacción perióstica a la fractura.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en reducir la actividad física, modificar los factores de riesgo (alteraciones biomecánicas de la pisada) y aplicar terapias que aceleren la recuperación y desinflamen los tejidos como magnetoterapia, Terapia Indiba Activ®, bomba diamagnética…
En una fractura de estrés no se precisa una inmovilización, ya que tenemos que entender que no es una fractura producida por un traumatismo agudo que sobrepasa la capacidad de resistencia del hueso, sino por microtraumatismos que sobrepasan la capacidad de adaptación del hueso a los mismos. Esto hace que reduciendo la actividad, es decir, los microtraumatismos, se logra que el hueso consolide y se recupere de forma paulatina.
4. METATARSALGIA VASCULAR O ENFERMEDAD DE FREIBERG.
Constituye una osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano, habitualmente el 2º y se considera la osteonecrosis más frecuente del pie. Predomina en mujeres y aunque su aparición suele ser en edades tempranas (16-24 años) la clínica de características mecánicas es más tardía, habitualmente en edad adulta. Se denomina con los epónimos enfermedad de Freiberg o Köhler II.
SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
Como hemos dicho, aunque la enfermedad se desarrolla en la adolescencia, los síntomas aparecen en la edad adulta en forma de dolor mecánico en la cabeza del 2º metatarsiano.
A la exploración, existe dolor a la presión plantar en cabeza del 2º metatarsiano, tumefacción dorsal discreta por derrame articular en la articulación metatarsofalángica y dolor a la movilización activa y pasiva de dicha articulación.
El diagnóstico se confirma con un estudio radiográfico que mostrará alteraciones en la morfología de la cabeza del metatarsiano afectado, más aplanada y ensanchada.
TRATAMIENTO
Se basa habitualmente en medidas de descarga como plantillas y en desinflamar la articulación afecta mediante infiltraciones articulares ecoguiadas y fisioterapia y, en ocasiones, puede necesitar una intervención quirúrgica: una osteotomía mediante la cual reorientaremos la superficie articular viable del metatarsiano para que articule con la base de la falange.
Otras Causas de dolor en el antepie.
Existen otras patologías locales o a distancia que pueden originar dolor en la planta del pie y deben ser descartadas ante un dolor continuado que no mejora.
PATOLOGÍAS A NIVEL LOCAL
- SESAMOIDITIS: dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano al final del paso, que se origina por una sobrecarga del primer radio (primer metatarsiano largo), lo que da lugar a inflamación de las articulaciones de los sesamoideos (huesos que actúan como minipoleas y sirven para inserciones tendinosas). A la exploración presentan dolor a la presión selectiva sobre los sesamoideos, que se incrementa con la extensión del primer dedo. El tratamiento se basa en medidas de descarga, ajuste de calzado e infiltraciones.
- VERRUGAS PLANTARES: son callosidades cuyo origen es la infección del virus del papiloma sobre la piel. La simple exploración visual ayuda al diagnóstico: en las verrugas las líneas papilares normales de la piel cesan en el margen de la lesión, pueden estar en áreas que no son de presión y duelen al presionarlas lateralmente, mientras que la callosidad mecánica duele a la presión directa y se desarrollan en zonas de presión.
- INFECCIONES: principalmente en pacientes diabéticos, en los cuales la falta de sensibilidad origina úlceras por presión que pueden extenderse hasta el hueso y articulaciones, denominándose Mal perforante plantar.
- TUMORES: son muy poco frecuentes pero pueden desarrollarse, principalmente en niños y adolescentes.
PATOLOGÍAS SISTÉMICAS
- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: la metatarsalgia puede ser la manifestación inicial de patologías sistémicas de etiología reumatológica: Artritis reumatoide (lesión inicial en 16%, durante el primer año el 46%, y un 90% de los pacientes la presentan en formas avanzadas de la enfermedad), Lupus eritematoso sistémico (lesión inicial en 8%) y en las espondiloartropatías.
- ENFERMEDADES METABÓLICAS (GOTA): la articulación que, con mayor frecuencia se afecta en caso de gota (50%), es la articulación metatarsofalángica del primer dedo (podagra). El dolor y la tumefacción son intensos, el simple roce de una sabana desencadena intenso dolor. El tratamiento se basa en desinflamar la articulación mediante AINES, fisioterapia o infiltraciones corticoanestésicas y mejorar los niveles de ácido úrico en sangre.
En Osium Trauma y Synergia tenemos traumatólogos, podólogos y fisioterapeutas especializados en lesiones del pie y tobillo. Además, contamos con el Estudio Biomecánico 3D de la Marcha que permite un mapeo exhaustivo de la pisada y de todos los movimientos que acontecen durante la marcha, lo que nos permite corregir cualquier defecto del apoyo del pie.
