NECROSIS AVASCULAR DE CADERA
¿Qué es la Necrosis Avascular (NAV)? Un infanto en el hueso…
Es una afección que ocurre por la muerte (necrosis) de tejido óseo debido a la interrupción del flujo sanguíneo (avascular). Es decir, es un verdadero infarto a nivel del hueso con una característica diferencial respecto a otras áreas del organismo: el hueso puede regenerarse, al menos parcialmente. Se denomina también osteonecrosis, necrosis aséptica o necrosis isquémica. Ocurre frecuentemente en la cadera entre los 30-60 años, en varones, pero también puede acontecer en hombro, rodilla, muñeca o tobillo. Puede ser bilateral hasta en el 60% de los pacientes pero no de manera simultánea.
La necrosis conlleva un debilitamiento del hueso subcondral que hace que pueda colapsarse y alterar la morfología esférica de la cadera, dando lugar a una artrosis precoz. Pero además, genera una inflamación aguda a nivel óseo, derrame articular recurrente y dolor de tipo isquémico-inflamatorio muy limitante para el paciente. Como hemos indicado, el hueso puede en ocasiones regenerarse si se restaura el flujo sanguíneo haciendo reversible la lesión y curar con escasas secuelas. Sin embargo, si la necrosis es extensa el colapso es la norma, por lo que precisará una intervención quirúrgica.
¿Cuáles son las causas de necrosis?
- Lo más frecuente es la NAV idiopática, es decir, sin causa conocida.
- La causa más frecuente conocida de NAV es el uso prolongado de corticoides a nivel sistémico, como en enfermedades reumatológicas, asma, alteraciones endocrinas…
- Abuso del alcohol es la segunda causa más frecuente.
- Enfermedades como cáncer, artritis, trastornos de la coagulación, VIH, Gaucher, pancreatitis, diabetes, Lupus…
- Uso de radioterapia para tratamiento de tumores.
- Traumatismos: fractura del cuello femoral o luxación de cadera.
Síntomas de NAV. Dolor intenso, tipo isquémico, de día y de noche…
El dolor puede ser progresivo o agudo, escaso o muy severo si presenta una gran extensión necrótica. Como en la artrosis de cadera (ver en el apartado artrosis de cadera) cursa con dolor inguinal que se irradia a la cara anterior del muslo aunque puede reflejarse en la cara interna del muslo, en el glúteo o en la rodilla, lo que complica el diagnóstico.
Si se origina derrame articular el dolor es más intenso y se va a limitar la movilidad de la articulación, adquiriendo una posición de la cadera en semiflexión, con imposibilidad para la extensión completa y rotación interna.
Si la necrosis es extensa presentará un patrón de claudicación, es decir, no puede apoyar la extremidad para deambular, como si se tratara de una fractura, con cojera e intenso dolor.
A medida que progresa origina una rigidez progresiva limitando los movimientos articulares de la cadera.
Diagnóstico. Sospecha clínica y, a menudo, resonancia.
El diagnóstico se basa en la clínica, exploración y una radiografía simple de cadera o, a menudo, una resonancia magnética.
Hay que tener en cuenta que la radiografía va a ser normal en las primeras fases de necrosis (previa al colapso y presencia de fracturas subcondrales), por lo que en caso de sospecha diagnóstica se deberá realizar una resonancia magnética nuclear que permite una confirmación diagnóstica, evaluación de la extensión de necrosis y el diagnóstico diferencial de otras patologías que pueden cursar con síntomas similares como la osteoporosis transitoria de cadera o una fractura de estrés. Otras pruebas como la Gammagrafía con Tecnecio son muy sensibles pero poco específicas y tiene menos valor diagnóstico.
La exploración física mostrará una limitación de los movimientos y reproducción del dolor en flexión y rotación interna de la cadera.
Si existen dudas diagnósticas, en patrones atípicos como el dolor a nivel glúteo, es especialmente útil la realización de un bloqueo anestésico ecoguiado a nivel articular, que permite una confirmación clara del diagnóstico si desaparecen los síntomas.
Tratamiento. Inicialmente conservador y sino, cirugía protésica!
Como hemos dicho, la necrosis ósea es parcialmente reversible, por lo que de entrada intentaremos un tratamiento conservador salvo necrosis muy extensas o colapso severo que precisen de entrada una intervención quirúrgica resolutiva.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
No existe un tratamiento realmente eficaz para la NAV, por lo que se han utilizado muchas terapias cuya función es estimular a las células óseas para que regeneren el hueso, reducir la carga para evitar el colapso y recuperar la movilidad articular para prevenir la rigidez. Sólo es útil en las fases incipientes y en necrosis poco extensas.
- Bifosfonatos, ondas de choque extracorpóreas y oxígeno hiperbárico: los bifosfonatos inhiben a las células que destruyen el hueso (osteoclastos), las ondas de choque estimulan a las células que forman hueso (osteoblastos) y el oxígeno hiperbárico mejora la oxigenación de ls tejidos para la regeneración de los mismos.
- Descarga Parcial: evitar la carga completa con una o dos muletas siempre que sea posible para reducir el colapso. Hay que tener en cuenta que las diferentes fases de la enfermedad pueden durar hasta un año, por lo que hay que ser laxo en cuanto a la carga de la extremidad ya que la descarga tampoco nos asegura una evolución satisfactoria.
- Fisioterapia: para recuperar la movilidad articular, reducir el derrame y evitar atrofia muscular. Es muy útil ejercicios en bicicleta que reducen la carga pero estimulan la musculatura. Se aplicará magnetoterapia, bomba diamagnética, terapia Indiba Activ®… que reducen el edema óseo y articular.
Son muy eficaces en las primeras fases de tratamiento y en pacientes muy sintomáticos por la presencia de derrame articular. Consisten en la aplicación de diferentes terapias con control ecográfico a nivel articular o periarticular para reducir el dolor y la inflamación, reparar lesiones de los tejidos o lubricar la articulación.
- Artrocentesis e Infiltración Ecoguiada articular: en la fase aguda inflamatoria la extracción del derrame e infiltración con corticoanestésicos a nivel articular es muy eficaz. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para asegurar su efectividad a nivel articular y poder realizar el drenaje del líquido articular.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias a nivel articular en la cadera para estimular la regeneración de los tejidos dañados. Lo más utilizado es el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) que se obtiene de la sangre del paciente y permite la curación de tejidos vascularizados como la membrana sinovial y cápsula y además, reducir al inflamación articular y el dolor de cadera. Se utiliza en las fases intermedias en las que el derrame es escaso. El tratamiento revierte parcialmente las lesiones articulares, permitiendo retrasar o evitar la intervención quirúrgica.
- Viscosuplementación con Ácido Hialurónico: Es un polisacárido de alto peso molecular que constituye el componente fundamental del cartílago y líquido sinovial (el lubricante de nuestras articulaciones). Se utiliza en fases intermedias con escaso derrame y permite restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial, lo que disminuye la inflamación, mejora la movilidad y reduce el dolor.
- Terapia Neural (Bloqueo PENG): consiste en inyectar alrededor de la cadera sobre los nervios que envían el dolor, una mezcla de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico que permita reducir la transmisión del dolor y mejorar la sintomatología. Muy útil en cualquier fase de la necrosis avascular para reducir el dolor.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Debemos indicar que el único tratamiento quirúrgico eficaz es la prótesis de cadera, pero en pacientes jóvenes, fases incipientes y escasa extensión de la necrosis pueden realizarse otras terapias.
- Descompresión (forage) y PRP intraóseo: consiste en realizar orificios desde la cara lateral del fémur hasta la zona necrótica de la cabeza femoral para reducir la presión y mejorar la irrigación. Se puede combinar con la introducción intraósea de PRP (Plasma Rico en Plaquetas) que estimula los mediadores de regeneración ósea.
- Osteotomías: en pacientes jóvenes con escasa necrosis se pueden realizar cortes en el hueso para cambiar la zona de apoyo y así permitir que el peso se transfiera a una zona sana. Sólo se usa en casos muy seleccionados y el resultado es incierto.
- Artroplastia total de cadera: es la técnica quirúrgica más utilizada y con mejores resultados. Se usa de entrada en pacientes añosos y como rescate de otras terapias que hayan fracasado en pacientes más jóvenes. (Ver más en el apartado artrosis de cadera).
