NEUROPATÍA DEL CUBITAL O SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL
¿Qué es la neuropatía cubital o síndrome del túnel cubital?
El síndrome del túnel cubital es un conjunto de síntomas causados por la compresión del nervio cubital a nivel del codo que cursan con dolor, calambre y acorchamiento en la parte interna del antebrazo y mano y pueden acompañar pérdida de fuerza para la flexión de los dedos 4º y 5º.
Es la segunda neuropatía compresiva más frecuente de la extremidad superior después del síndrome del túnel carpiano y es más frecuente en hombres que en mujeres.
El nervio cubital a nivel del codo es el denominado “hueso de la risa”, que consiste en un traumatismo directo típico con un respaldo de la silla que desencadena calambre y dolor agudo en la parte interna del antebrazo y mano.
El nervio cubital es responsable de la inervación sensitiva de la parte interna de la mano y los dedos 4º y 5º, así como la inervación motora de los músculos cubitales (anterior y posterior), los flexores de los dedos 4º y 5º, músculos de la eminencia hipotenar, interóseos de la mano y el músculo aductor corto del primer dedo en la eminencia tenar. La lesión crónica de este nervio da lugar a la denominada “mano en garra”.
LUXACION DEL NERVIO CUBITAL
En ocasiones el nervio cubital puede luxarse por encima de la epitroclea, saliendo y entrando en el canal cubital con los movimientos de flexoextensión debido a una insuficiencia en el ligamento que lo tapiza (ligamento de Osborne). Puede estar asociado a resalte del vientre medial del tríceps o tríceps snapping que se ha explicado en otro apartado. Los síntomas fundamentales son el chasquido típico a los 90º de flexión de codo, dolor y parestesias, pudiendo desarrollar una neuropatía secundaria con el tiempo que precise una intervención quirúrgica.


Causas y factores.
El nervio cubital transcurre en la cara interna del codo atravesando la fascia del vientre medial del tríceps, donde se forma la arcada de Struthers, para alojarse en el canal cubital o canal epitrocleo-olecraniano (zona más frecuente de compresión) tapizado por el ligamento de Osborne y posteriormente penetra entre las dos cabezas del músculo cubital anterior o flexor carpi ulnaris por debajo de la fascia de Osborne o fascia cubital. En cada una de las zonas descritas se puede comprimir el nervio cubital pero fundamentalmente en el túnel cubital o epitrocleo-olecraniano.
Existen factores favorecedores de patología del nervio cubital como el resalte del tríceps o tríceps snapping, la hipertrofia del vientre muscular medial del tríceps, el engrosamiento de la arcada de Struthers, la deformidad en valgo del codo, callo de fracturas, engrosamiento del ligamento de Osborne o de la fascia cubital y la luxación del nervio cubital.
Las causas de compresión del nervio cubital habitualmente son desconocidas, pero se asocia a trabajos con el codo flexionado y apoyado (como el ordenador), fracturas de codo, tumoraciones, enfermedades metabólicas (como alcoholismo o diabetes) o actividades deportivas como gimnasio, tenis o golf.

Síntomas. Hormigueo en los dos últimos dedos…
Los síntomas fundamentales son el dolor en la parte interna del codo y antebrazo junto con parestesias en los dos últimos dedos.
Los síntomas empeoran con la posición de flexión mantenida del codo y mejoran al extenderlo, por lo que las posiciones forzadas con el ordenador, tablet o móvil van a desarrollar la sintomatología.
Los síntomas no son tan típicos nocturnos como en el caso del síndrome del túnel carpiano y normalmente aparece acorchamiento a nivel de la cara interna de la mano, lo que lo diferencia de la compresión del nervio cubital en el canal de Guyón a nivel de la muñeca.
En casos muy evolucionados puede producir pérdida de fuerza para los movimientos de los dos últimos dedos, de la separación de los dedos de la mano más marcado en el 5º dedo (Signo de Wartemberg), así como para la aducción del primer dedo (Signo de Froment). Es típica la mano en garra cubital en casos muy severos, así como la atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos.
En caso de que se acompañe de luxación del nervio, se producirá un chasquido y dolor con los movimientos de flexión del codo, típico a 90º y que se recoloca en extensión.

Diagnóstico. Clinica y Electromiografía.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico pero se debe confirmar el grado de atrapamiento mediante electromiograma. Se debe indicar que en el 10-15% de los casos el electromiograma es normal, lo que no excluye el diagnóstico, sino que nos da información de que el atrapamiento en el canal cubital no es de una entidad importante y que existen otras causas contribuyentes como patologías metabólicas (déficit vitamínicos, diabetes…) o atrapamiento en otras áreas como en el cuello.
A la exploración, los signos de Tinnel (calambre al percutir el nervio) y Valleix (dolor a la palpación profunda del trayecto del nervio) suelen ser positivos. El test de flexión del codo (mantener el codo flexionado y presionando en el canal cubital durante 30´´ reproduce los síntomas) suele ser positivo.
Pueden presentar atrofia de la eminencia hipotenar y de la musculatura interósea, lo que dará lugar a debilidad para los movimientos de separación del 5º dedo (Signo de Wartenberg) y aproximación del primer dedo (Signo de Froment), este último cuando se le manda coger un papel entre el pulgar y la palma que hace que deba flexionar el dedo para sujetarlo.
El diagnóstico diferencial se debe establecer con patologías de columna cervical con compresión de las raíces C8 y T1, plexopatía braquial o fenómenos de doble compresión (donde es la suma de atrapamiento del nervio cubital en dos puntos de su trayecto lo que hace que se desarrollen los síntomas).
Otras pruebas complementarias como la resonancia sirven para descartar tumoraciones (raro) o patología cervical (hernias) y la ecografía dinámica permite evaluar las zonas dolorosas, descartar lesiones ocupantes de espacio y diagnosticar la luxación del nervio cubital.

Tratamiento. Terapias Ecoguiadas o Cirugía!
El tipo de tratamiento depende de las causas, la sintomatología y del grado de atrapamiento que indique la electromiografía. Debemos indicar que en la mayoría de las ocasiones no existe una causa identificable responsable de la compresión del nervio, como gangliones o tumores, por los que nos basaremos fundamentalmente en los síntomas y grado de atrapamiento. El tratamiento conservador se basa en Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Los antiinflamatorios, anticonvulsivantes u otros fármacos utilizados para neuropatías tienen una escasa eficacia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores o, en caso de compresión severa, se planteará una intervención quirúrgica de descompresión del nervio.
De forma general indicaremos un tratamiento conservador en los casos de compresión leve o moderada con escasos síntomas, procediendo a una intervención quirúrgica en casos de compresión severa o moderada muy sintomáticos o que hayan fallado las terapias neurales.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
Son técnicas invasivas ecoguiadas aplicadas directamente sobre nervios comprimidos o dañados para despegar adherencias perineurales y reducir la conducción del estímulo doloroso.
- Neurodisección o hidrodisección ecoguiada: consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio cubital, lo que reducirá el dolor y las parestesias. Se aplicará en los diferentes puntos de compresión descritos del nervio cubital a nivel del codo.
- Radiofrecuencia pulsada: consiste en alterar la conducción nerviosa de un nervio hipersensible sin lesionarlo mediante calor. Es como “resetear» para desensibilizar al nervio y que se reduzca la transmisión del estímulo doloroso. Es una técnica ambulatoria e indolora que se aplica sobre el nervio cubital en 2-3 puntos durante 4-6´ y elimina la sintomatología sin dañarlo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: en casos crónicos en los que predomina la desestructuración del nervio podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar las lesiones nerviosas y mejorar la sintomatología.

FISIOTERAPIA NEURAL
La aplicación de Terapias Neurales con técnicas no invasivas de fisioterapia es eficaz en muchos casos para reducir la transmisión del estímulo doloroso mediante estiramiento y movilización neural que permiten despegar adherencias. Terapias avanzadas como la bomba diamagnética, Indiba Activ® y Ondas de Choque son muy eficaces para reducir la inflamación del nervio, liberar adherencias y mejorar la nutrición y regeneración nerviosa.
FISIOTERAPIA NEURAL
En casos de compresión severa es necesaria siempre una intervención quirúrgica para evitar secuelas crónicas, así como en casos de compresión moderada muy sintomáticos o en los que hayan fallado las terapias neurales.
Las técnicas de liberación se realizan fundamentalmente por cirugía convencional abierta, en la cual se procede a la liberación del nervio cubital en los diferentes puntos de compresión, desde la fascia del tríceps hasta el músculo cubital anterior pasando por el canal cubital. Habitualmente se asocia, aunque existe controversia, una transposición del nervio cubital (se coloca fuera del canal cubital para evitar la recidiva) a nivel subcutáneo o submuscular.
Los resultados son excelentes en la mayoría de los pacientes, salvo en casos muy avanzados con lesiones nerviosas crónicas.

Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Terapias Neurales Invasivas Ecoguiadas y Cirugía de descompresión nerviosa para el tratamiento de las neuropatías por atrapamiento. Además, contamos con un equipo de fisioterapeutas que realizan fisioterapia neural para completar el tratamiento en pacientes con compresión del nervio cubital.