NEUROPATÍA DEL MEDIANO O SÍNDROME DEL PRONADOR
¿Qué es el síndrome del pronador?
Es una neuropatía por atrapamiento proximal del nervio mediano en el antebrazo que cursa con dolor en la cara volar del antebrazo, parestesias en la palma de la mano y los tres primeros dedos y disminución de la fuerza de agarre, por lo que suele confundirse con un síndrome del túnel carpiano, que ocurre a nivel de la muñeca.
El nervio mediano nace de las raíces C5-T1 y es responsable de la inervación sensitiva de los tres primeros dedos, mitad radial del cuarto y la palma de la mano. A nivel motor, es responsable de casi todos los músculos flexores del antebrazo y la eminencia tenar.
El nervio mediano a nivel del brazo discurre con la arteria braquial pero al llegar al antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo y posteriormente entre los músculos flexores superficial y profundo donde puede comprimirse originando el síndrome del pronador. Después discurre entre los músculos flexores de los dedos donde da una rama motora profunda denominada nervio interóseo anterior (cuya lesión origina el clásico síndrome de Kiloh-Nevin). Al llegar a la muñeca se introduce en el túnel carpiano por debajo del ligamento anular discurriendo con los 8 tendones flexores de los dedos, donde puede comprimirse originando el síndrome del túnel carpiano, y posteriormente se bifurca en ramas para los tres primeros dedos y eminencia tenar. Cabe destacar que la rama sensitiva que inerva la palma de la mano se origina unos 10cm proximal a la muñeca, lo que hace que los pacientes con síndrome del túnel carpiano no presenten acorchamiento de la palma sino de los dedos, al contrario que en el síndrome del pronador en el cual la palma se verá también afectada.
Causas y factores del síndrome del pronador.
Se debe a la suma de factores anatómicos predisponentes y actividades repetitivas que impliquen movimientos de flexión de muñeca y pronación, como carpinteros, albañiles, culturistas… similar a la epitrocleitis o codo de golfista.
Se han descrito 5 zonas anatómicas de compresión del nervio mediano alrededor del codo, de proximal a distal: ligamento de Struthers, lacertus fibrosus, arcadas vasculares, banda fibrosa del pronador redondo y arcada fibrosa del flexor superficial de los dedos o flexor digitorum superficialis (FDS). La zona más frecuente de compresión es la banda fibrosa del pronador redondo.
Síntomas. Parece un síndrome del túnel carpiano…
Los síntomas principales son dolor profundo a nivel proximal del antebrazo y calambres. También puede originar parestesias y acorchamiento en la palma de la mano y los tres primeros dedos y dificultad para los movimientos de pinza de los dedos.
La exploración puede mostrar dolor a la palpación del vientre del pronador y con los movimientos de pronación contrarresistencia (como girar una llave o destornillador).
Suelen diagnosticarse erróneamente de un síndrome del túnel carpiano (STC) hasta en el 50% de los pacientes por la similitud de los síntomas, pero la presencia de alteraciones sensitivas en la palma de la mano y el signo de Tinel a nivel del músculo pronador, es sugestivo de síndrome del pronador.
Diagnóstico. Clínica, exploración e infiltración ecoguiada!
El diagnóstico de presunción se basa fundamentalmente en la clínica y exploración física, ya que la mayoría de las pruebas como el electromiograma suelen ser normales.
La exploración física es determinante ya que muestra dolor a la palpación del vientre del pronador, signo de Tinel (calambre al percutir sobre el pronador redondo) y Valleix (dolor en el trayecto del nervio mediano) positivos y dolor con los movimientos de pronación contrarresistencia (como girar una llave o destornillador).
El diagnóstico definitivo se puede establecer mediante ecografía con el denominado “test de supresión o bloqueo selectivo nervioso” que consiste en buscar el nervio mediano a nivel del pronador redondo y hacer una infiltración anestésica para evaluar si desaparecen los síntomas. Es la prueba más fiable para establecer el diagnóstico. Además, la ecografía puede valorar el dolor a la ecopalpación en todo el trayecto de nervio radial (signo del Valleix ecográfico) y cambios ecográficos en forma de tumefacción proximal y estrechamiento del nervio en la zona de compresión.
La electromiografía es poco útil para el diagnóstico del síndrome del pronador ya que muchas veces es normal. Permite, sin embargo, descartar un síndrome del túnel carpiano que habitualmente sí es positivo en los estudios neurofisiológicos.
Otras pruebas complementarias pueden ser útiles para valorar las potenciales causas de compresión. La radiografía simple puede evaluar la presencia de un proceso supracondíleo y ligamento de Struthers; la resonancia magnética y ecografía pueden valorar gangliones o tumores…
Tratamiento. Terapias ecoguiadas y, a veces, cirugía!
El tratamiento se fundamentará en eliminar la causa que produce la compresión siempre que sea conocida: ligamento de Struthers, tumores… y tratar los síntomas mediante Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Los antiinflamatorios, anticonvulsivantes u otros fármacos utilizados para neuropatías tienen una escasa eficacia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores, se planteará una intervención quirúrgica de descompresión del nervio mediano.
Tratamiento. Terapias ecoguiadas y, a veces, cirugía!
El tratamiento se fundamentará en eliminar la causa que produce la compresión siempre que sea conocida: gangliones, tumores… y tratar los síntomas mediante Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Los antiinflamatorios, anticonvulsivantes u otros fármacos utilizados para neuropatías tienen una escasa eficacia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores, se planteará una intervención quirúrgica de descompresión del túnel radial.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
Son técnicas invasivas ecoguiadas aplicadas directamente sobre nervios comprimidos o dañados para despegar adherencias perineurales y reducir la conducción del estímulo doloroso.
- Neurodisección o hidrodisección ecoguiada: consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio mediano, lo que reducirá el dolor y calambre. Típicamente se suele aplicar en la zona de compresión, a nivel del los vientres musculares del pronador redondo y la arcada del flexor superficial de los dedos.
- Radiofrecuencia pulsada: consiste en alterar la conducción nerviosa de un nervio hipersensible sin lesionarlo mediante calor. Es como “resetear» para desensibilizar al nervio y que se reduzca la transmisión del estímulo doloroso. Es una técnica ambulatoria e indolora que se aplica sobre el nervio mediano en 2-3 puntos durante 4-6´ y elimina la sintomatología sin dañarlo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: en casos crónicos en los que predomina la desestructuración del nervio podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar las lesiones nerviosas y mejorar la sintomatología.
FISIOTERAPIA NEURAL
La aplicación de Terapias Neurales con técnicas no invasivas de fisioterapia es eficaz en muchos casos para reducir la transmisión del estímulo doloroso mediante estiramiento y movilización neural que permiten despegar adherencias. Terapias avanzadas como la bomba diamagnética e Indiba Activ® son muy eficaces para reducir la inflamación del nervio, liberar adherencias y mejorar la nutrición y regeneración del nervio mediano.
FISIOTERAPIA NEURAL
En casos excepcionales en los que no mejora con tratamientos conservadores tras 6 meses o en casos de lesión motora del nervio mediano puede ser necesaria la cirugía de descompresión del nervio.
Las técnicas de descompresión consisten en liberar el nervio mediano a nivel del codo de proximal a distal, eliminando todos los potenciales factores (ligamento de Struthers, lacertus fibrosus, banda del pronador redondo y arcada del flexor superficial de los dedos) y despegar adherencias mediante exoneurolisis del nervio.
Los resultados son favorables en la mayoría de los pacientes siempre que el diagnóstico e indicación quirúrgica sean precisos.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Terapias Neurales Invasivas Ecoguiadas y Cirugía de descompresión nerviosa para el tratamiento de las neuropatías por atrapamiento. Además, contamos con un equipo de fisioterapeutas que realizan fisioterapia neural para completar el tratamiento en pacientes con compresión del nervio mediano.
