PIE PLANO Y PIE CAVO
¿Qué son estas alteraciones del pie?
El pie está formado por 26 huesos estabilizados por potentes ligamentos y múltiples tendones que se originan en la pierna y permiten un movimiento y adaptación armónica durante la marcha. Se divide en 3 áreas anatómicas: retropie, mediopie y antepie que forman dos arcos longitudinales (interno y externo) y un arco transverso. Los huesos del tarso están encajados a modo de puzzle o arco romano con una piedra angular formada por el escafoides tarsiano donde se inserta el tendón del tibial posterior, fundamental para mantener la estructura del arco. Además, los dos pilares del arco están conectados por una potente estructura fibrotendinosa denominada fascia plantar, que refuerza el arco para mantenerlo en su posición y permite amortiguar la fase de apoyo y ayuda a la propulsión del pie durante la fase de despegue.
Cuando el arco interno del pie está aplanado se denomina pie plano y, al contrario, un aumento del arco plantar se denomina un pie cavo.
Causas de alteraciones del arco plantar.
PIE PLANO
Debemos diferenciar dos grupos de pies planos: el pie plano laxo infantil que es fisiológico y el pie plano adquirido del adulto que es patológico.
- Pie plano laxo infantil: acontece en bebés y niños pequeños en los que el arco todavía no se ha desarrollado. La laxitud ligamentaria y escaso desarrollo óseo y potencia muscular es lo que condiciona que aparezca casi sin excepción un pie plano que no debe preocuparnos. Debemos entender que seguimos formándonos y desarrollándonos fuera del útero materno durante años, lo que hace que nuestros pies alcancen su madurez entre los 8-12 años. Es fundamental, como veremos posteriormente, descartar patologías que pueden originar pie plano patológico infantil (coaliciones tarsanas o astrágalo vertical) mediante la exploración y una radiografía. El pie plano laxo no produce sintomatología en prácticamente ningún niño, por lo que habitualmente no precisa plantillas.
- Pie plano adquirido del adulto: es aquel que se desarrolla en la etapa adulta partiendo de un arco plantar normal previo. La causa fundamental es la pérdida progresiva de la función del tendón del tibial posterior (Ver más en Tendinopatía del tibial posterior), por lo que se denomina también pie plano secundario a insuficiencia del tibial posterior. Este tipo de pie plano constituye una verdadera patología del pie que cursa con dolor y cojera. Precisa tratamiento sin excepción mediante plantillas y/o intervención quirúrgica.
pie cavo
En el pie cavo, al contrario que en el plano, se deben evaluar las potenciales causas neurológicas del desarrollo del mismo. La poliomielitis fue la etiología fundamental de pie cavo antes de la aparición de la vacuna, pero actualmente son las enfermedades neurológicas familiares como el Charcot-Marie-Tooth la principal causa conocida.
Sin embargo, la mayoría de las veces son etiquetados de pies cavos idiopáticos que aparecen en varios miembros de la familia sin relación con ninguna causa aparente.
En ocasiones, algunas actividades deportivas como bailarines o atletas de velocidad pueden desarrollar un pie cavo funcional por la hipertrofia de la musculatura que aumenta la curvatura del arco del pie.
Síntomas. Debemos vigilar no sólo la deformidad…
PIE PLANO
Los síntomas son progresivos, en función del grado de aplanamiento del arco (Ver clasificación de Myerson en el apartado Tendinopatía del tibial posterior).
Antes de que se desarrolle la deformidad del arco, el síntoma inicial es la tendinopatía del tibial posterior (grado I), que cursa con dolor en la cara interna del tobillo y puede irradiarse hacia la planta y/o hacia la pierna.
A medida que se va desarrollando la deformidad, se va a a producir un aplanamiento progresivo del año plantar interno (grado II), que se verá acompañado de una “protusión” ósea en la parte medial del pie, que no es más que los huesos astrágalo y escafoides (piedra angular) que “descienden” y llegan a apoyarse en el suelo, produciendo dolor severo. Otras deformidades acompañantes son la desviación hacia afuera del talón (valgo) y la falta de apoyo del primer dedo (supinación del antepie).
Posteriormente, según progresa la deformidad se trasladará el dolor a la parte externa del pie (grado III) y podrá visualizarse el “signo de demasiados dedos” en el cual los dedos más pequeños sobresalen por la parte externa del pie.
Por último, el dolor se va a extender a la articulación del tobillo (grado IV), sobre todo en la parte anteroexterna y se producirá un acortamiento del tendón de Aquiles.
PIE cavo
Los síntomas fundamentales del pie cavo se relacionan con el apoyo excesivo en zonas concretas del pie: talón, cabezas de los metatarsianos y punta de los dedos, donde aparecerán callosidades y se producirá dolor a punta de dedo. Además, suelen tener un desgaste asimétrico del calzado.
El talón, al contrario que en el pie plano, va a desviarse hacia dentro (varo), favoreciendo el desarrollo de esguinces de tobillo de repetición, fascitis plantar, dedos en garra y tendinitis de los peroneos. Estos síntomas son a menudo la causa fundamental de consulta.
Diagnóstico. Exploración y radiografía!
PIE plano
- Pie plano laxo infantil: existen dos signos fundamentales para evaluar si el pie plano del niño es fisiológico y, por lo tanto, flexible: el test de Jack (la elevación del primer dedo hace aparecer el arco plantar) y el test de Fonseca (al ponerse de puntillas se produce una varización del talón, que se desviará hacia dentro por la contracción de los gemelos). Si los test no son positivos, podremos estar ante un pie plano rígido infantil y debemos descartar patologías como coaliciones tarsales o astrágalo vertical mediante radiografías o TAC.
- Pie plano adquirido del adulto: la exploración física y el fotopodograma permite evaluar el aplanamiento del arco plantar. Las radiografías en carga confirman el pie plano mediante la medición del ángulo de Moreau-Costa-Bertani (normal entre 120-130º) que se encontrará aumentado en el caso del pie plano. Se evaluará la función del tibial posterior y la flexibilidad del pie para valorar el grado de pie plano adquirido. La ecografía permite objetivar el estado del tendón del tibial posterior en las fases incipientes de pie plano.
PIE cavo
Al igual que en el pie plano, la exploración física y el fotopodograma permite evaluar el arco plantar, que se encontrará aumentado.
Se debe valorar si el pie cavo-varo es rígido o flexible mediante el Test de Coleman. Se valorará también la rigidez de la fascia plantar y el acortamiento del tríceps sural, así como signos de patología neurológica asociada como la atrofia gemelar.
Las radiografías en carga confirman el pie cavo mediante la medición del ángulo de Moreau-Costa-Bertani (normal entre 120-130º) que se encontrará disminuido en el caso del pie cavo. La ecografía permite objetivar el estado del tendón de Aquiles y la fascia plantar.
Tratamiento. PRIMERO, PLANTILLAS!
pie plano
- PIE PLANO LAXO INFANTIL: como hemos dicho, es fisiológico, por lo que no precisa ningún tratamiento. Se aconseja estimular el desarrollo de la musculatura intrínseca del pie evitando zapatos rígidos e indicando que el niño camine descalzo y realice deporte. Habitualmente, no precisan plantillas; la única excepción sería aquellos pacientes que presentar dolor, cansancio, pesadez o contractura en las piernas o pies después de la actividad física, donde sí se podrían plantear plantillas con arco plantar pero sólo para mejorar la sintomatología, no para corregir el pie plano.
- PIE PLANO ADQUIRIDO DEL ADULTO: depende del grado en el que nos encontremos:
- En los grados incipientes (grado I) las medidas serán implementadas para “salvar al tendón del tibial posterior”, por lo que se realizarán terapias biorregenerativas como el plasma rico en plaquetas (PRP) o EPI®, fisioterapia con bomba diamagnética o Indiba Activ® y colocación de plantillas de descarga tras un estudio Biomecánico 3D de la Marcha.
- En fases intermedias (grado 2) pueden realizarse transposiciones tendinosas para suplir la rotura del tendón y osteotomías de descarga.
- En fases avanzadas (grado 3 y 4) se realizarán artrodesis (fijación) en diversos huesos del medio y retropie e, incluso, artrodesis de tobillo.
pie cavo
A diferencia del pie plano, en el pie cavo prácticamente nunca precisa un tratamiento quirúrgico, por lo que todas las medidas van a ir encaminadas a resolver la sintomatología dolorosa asociada a callosidades, tendinopatía de Aquiles, fascitis plantar…
- Tratamiento Conservador: se realizará un Estudio Biomecánico 3D de la Marcha y se ajustaran plantillas con cuña externa y apoyo retrocapital, que permitan descargar las zonas de apoyo excesivo como es la fascia plantar y las cabezas de los metatarsianos. Se estimularán los ejercicios de propiocepción y de estiramiento de la cadena posterior y fascia plantar. Se aplicaran terapias invasivas ecoguiadas como infiltraciones, hidrodilataciones, plasma rico en plaquetas, EPI® sobre fascia plantar o sobre el tendón de Aquiles si son los responsables del dolor. (Ver más en fascitis plantar y Tendinitis del Aquiles).
- Tratamiento quirúrgico: De forma excepcional se realizará tratamiento quirúrgico, cuyo espectro puede oscilar desde sencillas intervenciones como alargamientos del gemelo interno o fasciotomía plantar vía ultramínimamente invasiva ecoguiada hasta osteotomías tipo Dywer sobre el calcáneo o artrodesis (fijaciones óseas)
En Osium Trauma y Synergia tenemos traumatólogos, podólogos y fisioterapeutas especializados en lesiones del pie y tobillo. Además, contamos con el Estudio Biomecánico 3D de la Marcha que permite un mapeo exhaustivo de la pisada y de todos los movimientos que acontecen durante la marcha, lo que nos permite corregir los defectos del arco plantar.
