“El pie humano es una obra maestra de ingeniería y una obra de arte” Leonardo Da Vinci.
El pie es una compleja estructura que soporta el peso del cuerpo y conecta el organismo con el medio que lo rodea durante la marcha. El pie y el tobillo funcionan de forma coordinada ya que están conectados por dos huesos que son la transición entre ambas estructuras: el astrágalo y el calcáneo, que constituyen el retropie y se articulan a través de la articulación subastragalina.
Está formado por 26 huesos estabilizados por potentes ligamentos y múltiples tendones que se originan en la pierna y permiten un movimiento y adaptación armónica durante la marcha. Se divide en 3 áreas anatómicas: retropie, mediopie y antepie que forman dos arcos longitudinales (interno y externo) y un arco transverso. El conjunto de huesos y articulaciones forman dos unidades funcionales que permiten los movimientos del pie: la articulación de Chopart (mediotarsiana) y la articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana).
El retropie es el encargado del contacto inicial con el suelo (acomodación) y permite movimientos de varo-valgo en la articulación subastragalina para adaptarse a la superficie de contacto a medida que el tobillo permite los de flexoextensión. Constituye uno de los pilares que forman del arco plantar y está constituido por el astrágalo y calcáneo.
El mediopie lo forman los huesos escafoides, cuboides y los tres cuneiformes. Incluye las articulaciones de Chopart (mediotarsiana) y Lisfranc (tarsometatarsiana). Permite movimientos de inversión y eversión y forma la cúpula del arco plantar.
El antepie lo forman los metatarsianos y las falanges con sus respectivas articulaciones. Forman otro pilar del arco plantar y permiten la adaptación al suelo del apoyo metatarsal y la fase de despegue de la marcha.
Los huesos del tarso están encajados a modo de puzzle o arco romano con una piedra angular formada por el escafoides tarsiano donde se inserta el tendón del tibial posterior, fundamental para mantener la estructura del arco.
Además, los dos pilares del arco están conectados por una potente estructura fibrotendinosa denominada fascia plantar, que refuerza el arco para mantenerlo en su posición y permite amortiguar la fase de apoyo y ayuda a la propulsión del pie durante la fase de despegue. Funcionaría como la cuerda de un arco que al estirarse amortigua y al encogerse propulsa. Esto hace que sea asiento frecuente de patologías como la fascitis plantar.
El pie y tobillo están rodeados de tendones que los envuelven y estabilizan, permitiendo un movimiento armónico durante la marcha. Por cada tendón que realiza un movimiento existe otro que realiza el movimiento contrario, funcionando a modo de cuadriga de caballos en la que todos deben actuar al mismo tiempo y con la misma fuerza para no descompensarse. Si una cuerda del caballo se rompe o debilita (es decir, si un músculo o su tendón están lesionados) los demás caballos (o tendones) cambiarán la dirección normal de la cuadriga (es decir, alterarán la biomecánica normal de la pisada). De otra parte, si el eje de la cuadriga (arco plantar) está desequilibrado, dicha alteración deberá compensarse con una mayor tracción de alguno de nuestros caballos (tendones), lo que generará lesiones en forma de tendinitis, entesitis o sobrecarga muscular.
Este concepto de cuadriga de caballos permite explicar perfectamente el origen de múltiples lesiones musculotendinosas de la pierna, tobillo y pie que aparecen durante actividades deportivas repetitivas (como carrera de fondo) y que se desarrollan por alteraciones de la biomecánica de la marcha debido a la alteración del arco plantar (pisada) o debilidad muscular.
Como dijo Da Vinci, el pie humano es una obra maestra de ingeniería y una obra de arte, que nos conecta con el medio y permite el desplazamiento del individuo. Esto hace que sea un asiento frecuente de patologías que precisarán un diagnóstico dinámico preciso y un tratamiento adecuado y multidisciplinar.
LESIONES DEL PIE
Las lesiones del pie son muy frecuentes y están asociadas de forma general a un exceso de actividad, por sobrecarga de estructuras articulares, ligamentarias o tendinosas y/o a una alteración en la biomecánica de la marcha que favorece descompensaciones y desarrollo de patología.
De forma general vamos a distinguir fundamentalmente las lesiones que asientan en el retropie y las que asientan en el antepie. El mediopie es una zona de transición donde, salvo patología del arco plantar como pie plano o cavo, no es una zona frecuente de asiento de lesiones.
LESIONES DEL RETROPIE O TALALGIAS
FASCITIS PLANTAR
Es la lesión del retropie más frecuente. El tratamiento es complejo y con tendencia a la recidiva. Es fundamental un diagnóstico ecográfico correcto para diferenciarlo de otras talalgias con la almohadilla grasa o síndrome de Baxter. Las ondas de choque o la cirugía ultramínimamente invasiva son muy eficaces.
NEUROPATÍA DE BAXTER
El atrapamiento del nervio de Baxter o primera rama del nervio plantar lateral es más frecuente de lo que imaginamos pero a menudo infradiagnosticado y mal etiquetado como fascitis plantar. La presencia de calambre, dolor urente o acorchamiento puede ayudar al diagnóstico. La técnica intervencionista de neurolisis ecoguiada es muy eficaz en la gran mayoría de los pacientes.
SÍNDROME DE LA ALMOHADILLA GRASA PLANTAR
La alteración de la almohadilla grasa que amortigua los impactos del talón conlleva una sobrecarga sobre el mismo y dolor continuado. Es la segunda causa de talalgia tras la fascitis plantar. El tratamiento es realmente complejo.
SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO
Los esguinces de repetición de tobillo pueden favorecer patología en estructuras que trabajan al unísono con el tobillo, como es el seno del tarso y la articulación subastragalina. Cursa con dolor en cara lateral del pie sobre el calcáneo. Las terapias ecoguiadas son muy eficaces.
TENDINOPATÍA DEL AQUILES
Una de las lesiones más frecuente en corredores en los que los microtraumatismos sobre el tendón de Aquiles conllevan su degeneración que puede terminar en rotura si no se trata de forma adecuada. Las terapias biorregenerativas como el PRP y la readaptación del tendón han supuesto una revolución a la hora de regenerar el tendón lesionado y permitir la vuelta a la actividad deportiva.
ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES
Una de las lesiones tendinosas más graves del organismo ya que genera una importante impotencia funcional. Acontece sobre un lesión degenerado o sano, en pacientes de mediana edad que practican deporte de forma ocasional. El tratamiento habitual consiste en la sutura quirúrgica del tendón y estimulación de la cicatrización con PRP (plasma rico en plaquetas).
ENFERMEDAD DE SEVER
Es una forma de “dolores del crecimiento” por la tracción del Aquiles sobre una zona cartilaginosa aún no osificada en niños de 8-12 años que practican deporte. El tratamiento se basa en el reposo parcial, taloneras de descarga y fisioterapia. El pronóstico es excelente con curación completa.
LESIONES DEL MEDIOPIE
PIE PLANO Y PIE CAVO
Constituyen dos alteraciones frecuentes del arco plantar, por exceso (pie cavo), o por defecto (pie plano). Cada uno de los cuales conllevará dolor en áreas concretas y una sobrecarga de diversos tendones para intentar compensar el déficit de la pisada.
PIE ZAMBO INFANTIL
Enfermedad congénita asociada a la posición intrauterina entre otras causas, que coloca el pie del recién nacido en posición de equino-varo-adducto-cavo. El tratamiento mediante yesos correctores siguiendo el método de Ponseti es muy eficaz.
LESIONES DEL ANTEPIE
METARSALGIAS
Constituyen un grupo de patologías cuyo síntoma fundamental es el dolor localizado en la planta del pie a nivel de la cabeza de los metatarsianos, fundamentalmente el 2º y 3º. La causa más frecuente es la metatarsalgia estática asociada a hallux valgus, pero puede incluso deberse a una fractura de estrés o enfermedades vasculares o neurólogicas.
NEUROMA DE MORTON
Una forma de metatarsalgia originada por un crecimiento en capas de cebolla de la vaina del nervio intermetatarsiano, lo que origina dolor urente, quemazón y parestesias en dos dedos contiguos, frecuentemente entre el 3º y 4º dedos. Las terapias neurales ecoguiadas como neurodisecciones o radiofrecuancia son muy eficaces y evitan intervenciones quirúrgicas.
DEFORMIDADES DEL ANTEPIE: HALLUX VALGUS / RÍGIDUS Y DEDOS EN GARRA
Las deformidades que ocurren en el antepie, como el hallux valgus (juanete), frecuentemente están asociadas al calzado muy cerrado en la puntera. La cirugía del juanete o del dedo en garra cuando sean dolorosos, puede realizarse en muchas ocasiones de forma percutánea o mínimamente invasiva, lo que acorta los plazos de recuperación y reduce el dolor postoperatorio.
DIAGNÓSTICO. EXPLORACIÓN + ECOGRAFÍA Y A VECES RMN.
La historia clínica y exploración física es fundamental para un diagnóstico de presunción y valorar las lesiones y alteraciones biomecánicas del pie.
La Ecografía es fundamental para valorar las lesiones tendinosas, talalgias y neuroma de Morton, así coma para realizar infiltraciones diagnósticas en nervios o a nivel articular.
La radiografía simple de ambos pies en carga es fundamental para evaluar el arco plantar y otras alteraciones como las deformidades del antepie.
La Resonancia Magnética Nuclear es útil fundamentalmente como ayuda al diagnóstico en casos de fracturas de estrés en fases incipientes, neuroma de Morton o edema óseo del calcáneo.
Con frecuencia se precisa un Estudio Biomecánico 3D que ayuda a diagnosticar las alteraciones de la pisada y de la marcha que contribuyen al dolor, lo que favorece la orientación terapéutica.
TRATAMIENTO. TERAPIAS BIOLÓGICAS, ESTUDIO BIOMECÁNICO, READAPTACIÓN Y A VECES, CIRUGÍA.
En los Centros Médicos de Osium Trauma – Synergia tenemos cuatro pilares terapéuticos para resolver las patologías del pie: Técnicas Intervencionistas Ecoguiada, Fisioterapia y Readaptación, Estudio Biomecánico 3D de la Marcha y, según la patología, Intervención quirúrgica.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Utilizamos todo tipo de terapias intervencionistas que retrasan y/o evitan interveniones quirúrgicas:
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias en el tejido lesionado para estimular la regeneración de los tejidos. Útiles en todo tipo de lesiones tendinosas como la tendinopatía del Aquiles o fasciosis plantar. Las terapias biorregenerativas más utilizadas y con mayor evidencia científica son el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) y la EPI (Electrolisis Percutánea Intratisular), que permiten estimular la curación natural de los tejidos dañados.
- Viscosuplementación con Ácido Hialurónico: Es un polisacárido de alto peso molecular que constituye el componente fundamental del cartílago y líquido sinovial (el lubricante de nuestras articulaciones). En pacientes con hallux rígidus (artrosis del primer dedo) es eficaz para restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial y promover la síntesis endógena de ácido hialurónico. Es como inyectar aceite en una bisagra oxidada que nos permitirá disminuir la inflamación, mejorar la movilidad y reducir el dolor. Según diversos estudios puede modificar la evolución de la enfermedad retrasando el proceso artrósico, por lo que algunos lo incluyen dentro de la Medicina Regenerativa. Permanece en la articulación haciendo su efecto durante 6-12 meses hasta que se degrada, pudiendo repetirse las veces que sea necesario si reaparecen los síntomas.
- Infiltración Ecoguiada articular, tendinosa y drenaje de derrames, en procesos agudos inflamatorios la infiltración con corticoanestésicos a nivel articular, seno del tarso o peritendinoso es muy eficaz. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para incrementar su efectividad y evitar la inyección intratendinosa del fármaco que podría ser perjudicial.
- Bloqueos interfasciales musculares: con control ecográfico realizamos una punción alrededor del músculo contracturado, inyectando corticoanestésico y suero fisiológico para “despegar adherencias” y que así el músculo deslice con normalidad. Es una técnica muy eficaz en dolores musculares.
- Terapia Neural (neurodisección ecoguiada): consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio afectado, lo que reducirá el dolor de tipo neuropático. Muy utilizado en neuropatía de Baxter y Neuroma de Morton.
- Radiofrecuencia pulsada de los nervios periféricos: consiste en modificar la transmisión del dolor actuando sobre los nervios comprimidos sensitivo-motores como el nervio de Baxter mediante calor (alcanzando los 40º) generado por radiofrecuencia. No destruye el nervio, sino que modula la transmisión del dolor.
- Radiofrecuencia térmica de los nervios periféricos: consiste en la lesión selectiva de un nervio que produce dolor mediante el calor generado por radiofrecuencia. La elevación de la temperatura a 80º sobre un nervio periférico genera una destrucción del nervio total o parcial lo que elimina la sintomatología dolorosa. Es especialmente útil en nervios sensitivos, fundamentalmente en el Neuroma de Morton, el cual podemos resolver sin intervención quirúrgica.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
- Fisioterapia articular y periarticular del pie: es fundamental en el tratamiento de muchas lesiones del pie. Tanto en Osium Trauma como en Synergia tenemos fisioterapeutas especializados en patologías del pie que van a utilizar todo tipo de terapias avanzadas, como la criopresoterapia Game Ready®, Indiba Activ®, bomba diamagnética, EPI, ondas de choque, terapias neurales, punción seca… El objetivo de la fisioterapia será recuperar el balance articular y musculotendinoso para poder pasar a la siguiente fase de recuperación que realizaremos mediante readaptación.
- Readaptación articular y periarticular de pie: una vez que hemos reducido el dolor y recuperado la movilidad, la siguiente fase consistirá en devolver el equilibrio muscular para evitar recaídas. Esto se realiza mediante técnicas de readaptación avanzada para tendinopatías del Aquiles, fascitis plantar… que utilizamos en el Centro Médico Synergia, con programas individualizados de recuperación, hipertrofia, propiocepción, pliometría o sistemas de restricción de flujo (Mad Up®). Debemos tener en cuenta que el Return to Play, es decir la vuelta a la actividad deportiva se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA 3D
Como hemos indicado, existen múltiples factores anatómicos de la pisada determinantes en el desarrollo y cronificación de diferentes lesiones del pie, principalmente a nivel tendinoso.
La Biomecánica 3D permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen al desarrollo de diferentes lesiones del pie (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha).
CIRUGÍA DEL TOBILLO
El Equipo de Traumatólogos de Osium Trauma tenemos amplia experiencia en cirugía del pie y cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada. Siempre intentaremos de entrada tratamientos conservadores reservando la cirugía para cuando sea realmente necesaria.
Debemos indicar que la mayoría de las patologías del pie podemos curarlas sin bisturí, por lo que reservaremos la intervención quirúrgica en casos concretos de deformidades como juanetes, pie plano o tendinitis crónicas como fascitis plantar que no mejoran con tratamiento conservador.
Las intervenciones más realizadas a nivel del pie son la cirugía de las deformidades del antepie (hallux valgus / rígidus / dedos en garra…) que pueden realizarse de forma percutánea mínimamente invasiva (lo que se dice popularmente “operar por láser”), la rotura completa del tendón de Aquiles que se opera también de forma percutánea con mini-incisiones y la fascitis plantar crónica, que operamos mediante cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada.
El resto de patologías tendinosas, neuralgias o lesiones musculares las trataremos con terapias conservadoras.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas tanto en Técnicas Intervencionistas Ecoguiadas como en Cirugía percutánea mínimamente invasiva del pie, por lo que podemos ofrecer el tratamiento más eficaz a cada paciente según la patología que presente. Además, contamos con un Estudio Biomecánico Avanzado 3D de la Marcha y con Fisioterapeutas y Readaptadores especializados para un tratamiento integral de cualquier lesión del pie.
