PULGAR DEL ESQUIADOR O DEL GUARDABOSQUES
¿Qué es el pulgar del esquiador y el pulgar del guardabosques?
El pulgar del esquiador es la lesión aguda del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del primer dedo. El nombre hace referencia a que es una de las lesiones más frecuentes en la práctica de la actividad deportiva del esquí, al caer sobre la mano con la comisura abierta ya que sostiene en bastón va a generar una hiperabducción del dedo rompiendo el ligamento. Es muy frecuente en cualquier caída con el dedo abierto en deportes como rugby, motociclismo… y en deportes que sostiene balones pesados como baloncesto o balonmano.
El pulgar del guardabosques es la lesión crónica del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del primer dedo por elongación progresiva del ligamento e inestabilidad secundaria. Se denomina pulgar del guardabosques porque se describió en estos pacientes, que realizaban una maniobra de estrangulamiento de los conejos sujetando el cuello y torsionándolo, lo que producía un estiramiento y pequeñas lesiones progresivas en el ligamento colateral cubital dando lugar a una inestabilidad secundaria de la articulación y dolor.
La función principal del ligamento es permitir la pinza del pulgar en todas las actividades de la vida, como sostener un vaso, por lo que su lesión genera una gran incapacidad funcional.
Tiene una particularidad anatómica, está cubierto por la aponeurosis del aductor del primer dedo, lo que hace que cuando se rompe por el mecanismo de valgo forzado la aponeurosis se interpone entre los fragmentos e impide su cicatrización, originando la denominada Lesión de Stener, que precisará siempre una intervención quirúrgica. Puede conllevar un arrancamiento de un fragmento óseo en la base de la falange, que presenta habitualmente un mejor pronóstico.
Síntomas y diagnóstico. Cuidado, pasan desapercibidas!
Los síntomas del pulgar del esquiador son el dolor y tumefacción en la base del primer dedo tras una caída sobre la mano en la que nota un chasquido. Acompaña sensación de inestabilidad o dificultad para sostener objetos haciendo pinza del pulgar.
Se debe indicar que muchas veces se confunden con esguinces simples de la articulación y no se tratan de forma adecuada, lo que puede originar una inestabilidad crónica muy limitante que precisa una intervención quirúrgica mucho más compleja y con peores resultados que si se realiza en un primer momento.
El diagnóstico se basa en la clínica y la exploración física bajo anestesia (es decir, anestesiar el dedo para poder explorarlo sin dolor). Es importante determinar si la lesión ligamentaria es completa o parcial dado que si es parcial (esguince o rotura parcial) no precisará intervención porque no se interpone la aponeurosis del aductor y puede cicatrizar sin secuelas pero si es completa, se produce la lesión de Stener, por lo que se debe operar para reanclar el ligamento a la base de la falange.
Los criterios de diagnóstico de lesión completa del ligamento colateral cubital son los siguientes:
- Apertura > 30º en estrés en valgo en extensión y flexión de 30º.
- Apertura > 15º en estrés en valgo respecto a la contralateral.
- Ausencia de tope al forzar la apertura.
- Palpación de un nódulo a la altura de la cabeza del metacarpianao (lo que indica la rotura y retracción subcutánea del cabo proximal ligamentario).
La radiografía simple puede mostrar la presencia de un fragmento óseo en la base de la falange y la radiografía de estrés ayuda a confirmar la lesión reproduciendo las maniobras en valgo.
Las pruebas complementarias como la ecografía o resonancia magnética pueden evaluar la rotura en casos dudosos pero muchas veces no son necesarias si el diagnóstico está claro a la exploración
Tratamiento. Intervención quirúrgica y fisioterapia precoz!
El tratamiento en caso de rotura completa siempre será quirúrgico ya que prácticamente en todas las lesiones se produce el fenómeno de Stener que impide su cicatrización. Incluso en caso de duda, está justificada una exploración quirúrgica para descartar la lesión. Se debe tratar en las primeras 4 semanas mediante un reanclaje con arpón, que presenta unos resultados excelentes en casi el 100% de los pacientes.
Se reservará el tratamiento ortopédico con un yeso u ortesis con extensión al primer dedo en los casos de esguinces o roturas parciales en los que no está comprometida la estabilidad del dedo y no existe el fenómeno de Stener.
En las lesiones crónicas que han pasado desapercibidas no se puede reanclar el ligamento, por lo que el tratamiento quirúrgico consistirá en la reconstrucción del ligamento con un tendón, habitualmente el tendón del palmar menor, con unos resultados favorables pero no tan buenos como cuando se trata en las primeras semanas.
Es por ello que es fundamental que esta lesión no pase desapercibida y se trate dentro del primer mes!!
Si la articulación reducida es inestable, típico en fracturas-luxaciones de la interfalángica proximal con un fragmento de >40%, se deberá realizar una intervención quirúrgica para darle estabilidad y evitar la reluxación mediante síntesis o reanclaje del fragmento o técnicas de distracción articular como la de Suzuki.
Es importante destacar que la complicación más frecuente no es la inestabilidad del dedo, sino la rigidez, por lo que precisa una FISIOTERAPIA PRECOZ y agresiva para recuperar el balance articular casi desde el inicio. El protocolo que utilizamos en Synergia para la recuperación de una luxación de los dedos se realiza en tres fases terapéuticas:
- La primera fase consiste en bajar de forma rápida la inflamación con la tecnología avanzada de la la bomba diamagnética, criopresoterapia Game Ready® y la Terapia Indiba Activ®. Esta primera fase permite reducir la inflamación drásticamente.
- La segunda fase combina Cinesiterapia activa y pasiva cuando podamos movilizar los dedos, lo que permite recuperar la movilidad prácticamente completa en 4 semanas.
- La tercera fase se inicia una vez recuperado un balance articular adecuado y consistirá en potenciar la musculatura y recuperar la coordinación, el equilibrio y movimientos finos de los dedos mediante ejercicios individualizados de readaptación, cuyo efecto podremos incrementar con el entrenamiento bajo restricción de flujo Mad Up®.
En Osium Trauma y Synergia contamos con especialistas médicos, fisioterapeutas y readaptadores implicados en la recuperación precoz y sin secuelas del pulgar del esquiador. Es fundamental un diagnóstico precoz, un tratamiento adecuado y un programa de fisioterapia intensiva si queremos evitar secuelas como la rigidez e inestabilidad.
