ROTURAS TENDINOSAS DEL MANGUITO
¿Qué es el manguito rotador?
Los tendones que envuelven y se insertan en la cabeza humeral forman en su conjunto el manguito rotador, cuya función es la de estabilizar la articulación y permitir sus movimientos en todos los planos. Lo forman los tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor que se localizan en el espacio subacromial (entre el acromion y la cabeza humeral).
Debemos entender que es determinante el funcionamiento adecuado de los tendones del manguito ya que, durante los movimientos de separación y elevación del brazo mediados por la contracción del deltoides se produce una fuerza desestabilizadora que eleva la cabeza humeral, la cual se ve compensada por la contracción de los tendones del manguito rotador (principalmente supraespinoso e infraespinoso) que, actuando de forma sinérgica, fijan la cabeza humeral en su posición permitiendo arcos de movimiento amplios.
Esto hace que un mal funcionamiento del manguito rotador, por debilidad, rotura tendinosa… originará un rozamiento de las estructuras del espacio subacromial durante los movimientos del brazo debido al ascenso relativo de la cabeza humeral por la tracción del deltoides, que no se ve frenada por la acción de los tendones del manguito. Esto dará lugar al denominado síndrome de pinzamiento subacromial, ya explicado en otro apartado.
El tendón que más frecuente se lesiona y rompe es el supraespinoso, seguido del infraespinoso.
Existen dos tipos de lesiones: agudas sobre tendón sano o crónicas sobre tendón degenerado. En ocasiones, podemos presentar una rotura aguda sobre un tendón degenerado que origine una incapacidad funcional completa.
Tipos y factores.
Debemos diferenciar las roturas agudas (sobre un tendón sano o degenerado) y las roturas crónicas.
- ROTURA AGUDA: acontece por un traumatismo brusco, como una tracción, caída, luxación del hombro… produciendo un arrancamiento del tendón (sobre un tendón sano o degenerado) que produce una incapacidad funcional completa.
- ROTURA CRÓNICA: es mucho más frecuente, constituyendo la última fase del síndrome subacromial, en el que la inflamación crónica conlleva una degeneración progresiva del tendón y su rotura, con el subsiguiente ascenso de la cabeza humeral y desarrollo, en última instancia, de la artropatía del manguito. En este caso, la pérdida de la funcionalidad es menor y más lenta. Los factores favorecedores de una rotura progresiva son el pinzamiento subacromial, la edad y el sobreuso. La suma de estos factores va a conllevar una fricción o roce del manguito durante los movimientos repetitivos de elevación del brazo que, sumado al envejecimiento progresivo con la edad y la escasa capacidad de auto-reparación, produzca una rotura progresiva de los tendones.
Síntomas. Tendinitis con incapacidad progresiva.
Lo primero, es recordar que las lesiones crónicas, progresivas y degenerativas son las más frecuentes y que todos las iremos desarrollando en mayor o menor medida a partir de los 60-70 años. Incluso antes ya se pueden visualizar en ecografía pequeñas lesiones tendinosas que no afectan a la función.
Por suerte, la mayoría de las roturas se ven compensadas gracias a la acción sinérgica de otros tendones del manguito rotador o de la cintura especular, lo que hace que la discapacidad funcional sea menos importante.
- Como hemos dicho, existen las ROTURAS AGUDAS sobre tendón sano o degenerado, que cursan con incapacidad funcional completa inmediata, fundamentalmente de la abducción del brazo hasta los 90º ya que afecta principalmente al supraespinoso. En el caso de un tendón sano, acontece tras un traumatismo intenso: tracción brusca o caída; en el caso de un tendón previamente degenerado, puede aparecer con un esfuerzo mínimo como una elevación forzada o coger un peso: meter una bolsa de basura en un contenedor o lanzar una pelota.
- Las ROTURAS CRÓNICAS o degenerativas acontecen de forma progresiva, cursan con un patrón dolor de hombro de meses o años de evolución, con síntomas similares a los descritos en el síndrome subacromial y tendinitis del manguito rotador a los que se le va sumando una incapacidad progresiva para la elevación del brazo. Inicialmente el paciente intenta compensar la pérdida de función aumentado el movimiento de la escápula e iniciando la elevación con el brazo hacia adelante (en vez de realizar una elevación lateral) ayudándose de otros tendones como el bíceps y subescapular pero, en última instancia, cuando existe una rotura masiva y se desarrolla una artropatía del manguito rotador en el que la cabeza humeral asciende y roza con el acromion, la pérdida de función es completa y se acompaña de un dolor intenso.
Diagnóstico. Exploración y ecografía, a veces Resonancia.
La historia clínica y exploración física, con las maniobras específicas de exploración de cada tendón y de pinzamiento subacromial, junto con la Ecografía dinámica MSK de alta resolución permiten un diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes. Si pensamos en una reparación quirúrgica (como en las roturas agudas sobre tendón sano o en las roturas degenerativas muy limitantes) necesitaremos además una resonancia magnética.
Las maniobras de pinzamiento subacromial son muchas, con nombres propios como la maniobra de Neer, el test Jobe, Hawkins o el test de Yochum. Son importantes para diferenciar el dolor de origen cervical y el dolor de hombro ya que muchas veces se solapan o confunden.
Las maniobras específicas de exploración de cada tendón del manguito rotador son las siguientes:
- Supraespinoso: Drop arm test: incapacidad para mantener el brazo a 90º.
- Subescapular: Signo del despegue: incapacidad para separar la la mano apoyada sobre la columna lumbar. Signo de la prensa abdominal: el adelantamiento de los codos hacia adelante estando apoyada la palma sobre el abdomen produce dolor.
- Infraespinoso: Prueba de la Rotación externa: dificultad o dolor para mantener el brazo en addución y rotación externa forzada.
- Redondo Menor: Test de Patte: incapacidad para mantener el brazo en 90º de abducción y rotación externa.
Como hemos dicho, el tendón más frecuentemente afectado es el supraespinoso, acompañado del infraespinoso o subescapular, por lo que el signo de exploración más evidente será la incapacidad para mantener a 90º la abducción del hombro.
La ecografía dinámica MSK de alta resolución es imprescindible, ya que permite explorar las lesiones de los tendones con una fiabilidad mayor incluso que la resonancia y, sobre todo, realizar maniobras dinámicas de exploración ecográfica pudiendo verificar el tendón que despierta el dolor y el movimiento que lo reproduce.
La radiografía simple es útil para evaluar la presencia de artropatía del manguito rotador y artrosis de la articulación acromioclavicular.
La resonancia magnética permite evaluar las lesiones y roturas de los tendones, así como valorar el grado de retracción tendinosa o infiltración grasa a nivel muscular, de cara a una intervención quirúrgica.
Debemos recordar que la ecografía y resonancia magnética puede mostrar roturas tendinosas en edades tempranas (> 40 años) y no nos debe alarmar, ya que los tendones del manguito rotador no son tendones cordonales, como el tendón de Aquiles, que cuando se rompe se retrae y pierden la función, sino tendones acintados que pueden romperse de forma parcial o completa manteniendo una óptima funcionalidad. Es por ello que, con frecuencia, se informa de rotura tendinosa de espesor parcial en el lado articular (PASTA), lado bursal o intratendinosa o rotura de espesor completo con diferentes grados de retracción pero con una funcionalidad correcta del hombro. Las pruebas de imagen ayudan, pero la decisión terapéutica se basará en la función del hombro.
Tratamiento. Fisioterapia, Readaptación y Técnicas Invasivas Ecoguiadas. A veces, una intervención quirúrgica!
De la misma forma que en las tendinitis, en las roturas de manguito rotador el tratamiento fundamental será conservador, ya que la mayoría de las lesiones acontecen en pacientes con una óptima función del hombro. Reservaremos la cirugía en casos de rotura aguda sobre tendón sano, rotura aguda sobre tendón degenerado que presente incapacidad que no mejora con tratamiento conservador y, en algunos casos de roturas degenerativas progresivas limitantes por dolor y funcionalidad en pacientes jóvenes.
El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: Terapias Invasivas Ecoguiadas para desinflamar y curar el tendón lesionado, Fisioterapia y Readaptación deportiva que permiten recuperar el equilibrio muscular funcional en el hombro y la articulación escapulotorácica y, en escasas ocasiones, la cirugía artroscópica de hombro.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración de los tendones del manguito rotador. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Hombro doloroso ).
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa o bursal: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio en la vaina periférica y sobre la bursa subacromial para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada, asegurar su eficacia y evitar lesiones por la introducción intratendinosa del mismo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. A nivel del tendón del supraespinoso, se aplicará intratendinoso justo en su inserción (entesis) en el troquíter que es donde habitualmente se encuentran los defectos crónicos visibles ecográficamente. Es muy útil en la tendinopatía crónica y rotura del manguito rotador. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas . Medicina Regenerativa ).
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en la tendinopatía crónica y rotura del manguito rotador aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas . EPI®: Electrólisis Percutánea Intratisular ).
- Viscosuplementacion con ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el ascenso de la cabeza humeral y el roce con el acromion que origina un síndrome de pinzamiento subacromial y artropatía del manguito rotador.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
El objetivo fundamental es recuperar la función del hombro (fuerza, movilidad y equilibrio) olvidándonos de reparar la rotura del tendón que, como hemos visto, acontece con mucha frecuencia pero podemos compensarla con otros tendones que realizan una actividad sinérgica. Además, la reparación quirúrgica de un tendón degenerado es compleja y los estudios muestran que vuelve a romperse meses después.
Realizaremos fisioterapia avanzada para reducir el dolor, recuperar la movilidad del hombro y estimular la curación natural mediante técnicas como ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética, Indiba Activ® o criopresoterapia Game Ready®. Una vez recuperado el balance articular pasaremos a la fase de readaptación.
La segunda fase consiste en implementar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores intrínsecos y extrínsecos que han propiciado la lesión. En el Centro Médico Synergia realizamos un entrenamiento progresivo del hombro y la articulación escapulotorácica mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo y pliometría con programas individualizados y ayudados por sistemas de restricción de flujo (Mad Up®) que acelera de forma exponencial la recuperación. La duración de esta fase de readaptación se estima en 3-4 meses.
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
- En ROTURAS AGUDAS SOBRE TENDÓN SANO, la intervención quirúrgica es siempre necesaria. Se procederá a la sutura y reanclaje del tendón vía artroscópica, con unos resultados excelentes en la gran mayoría de los pacientes.
- En ROTURAS CRÓNICAS O ROTURA AGUDA SOBRE TENDÓN DEGENERADO se realizará de forma excepcional, sólo si persiste el dolor tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado, con una funcionalidad deficiente, en paciente activo y con un tendón de buena calidad y escasa retracción.
En la intervención, con 3 incisiones de menos de 1cm, introducimos un sistema de cámaras, motores y pinzas con los que eliminaremos la bursa subacromial si está inflamada (bursectomía), valoraremos en ocasiones aumentar el espacio subacromial “limando” el acromion (acromioplastia) y realizaremos la sutura del manguito. También se evaluará el estado del tendón del bíceps y la articulación acromioclavicular, que pueden ser fuente de dolor.
Los resultados son buenos en pacientes seleccionados, pero insistimos que debemos reservarla sólo en escasas ocasiones, ya que la sutura en tendones degenerados a menudo vuelve a romperse al año, por lo que la mejoría del dolor que experimentan posiblemente se encuentre relacionada más con el programa de rehabilitación post-quirúrgico y la cicatrización de algunas lesiones de los tendones ya que el sagrado de la acromioplastia aporta factores de crecimiento que estimulan la curación.
A menudo, combinamos la artroscopia con terapias de medicina regenerativa, es decir, estimulamos su curación con PRP (plasma rico en plaquetas) intralesional.
El Equipo de traumatólogos de Osium Trauma y Synergia es especialista tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía Artroscópica de hombro, por lo que podemos ofrecer el tratamiento más eficaz a cada paciente según la patología que presente. Además, contamos con fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de hombro, lo que nos permite mejorar los resultados finales y prevenir recaídas.
