SÍNDROME DE LA ALMOHADILLA GRASA PLANTAR.
¿Qué es la almohadilla grasa plantar?
El síndrome de la almohadilla grasa plantar es una patología producida por alteraciones en la elasticidad y/o grosor de esta almohadilla que protege el talón. Se considera que este síndrome es la segunda causa más frecuente de dolor en el talón, después de la fascitis plantar.
La almohadilla grasa es un tejido que sirve para la amortiguación durante la fase de apoyo del talón. Es decir, es nuestra suela natural que evita que el talón impacte directamente sobre la superficie dura del suelo.
Cada choque de talón genera una fuerza 110% del peso corporal, que puede incrementarse en un 250% durante la carrera. Dichas cargas son absorbidas en un 80% por la almohadilla grasa y el 20% restante por la suela del calzado.
La almohadilla grasa plantar tiene una estructura histológica muy particular en “panal de abeja” con tabiques fibrosos que compartimentan el tejido adiposo, la cual le otorga un comportamiento viscoelástico para resistir el impacto del talón contra el suelo y ser capaz de reutilizar parte de la energía absorbida.
Causas y Factores.
Existen dos mecanismos patológicos que pueden dar lugar al desarrollo del síndrome de la almohadilla grasa plantar. Por un lado, una reducción de la elasticidad por pérdida de colágeno y elastina, propio de la edad y sobrepeso y, por otro lado, una pérdida del grosor por disminución de los adipocitos visible en ecografía, pasando de 18mm que es lo habitual a <8,7mm en los casos de dolor plantar. Muchas veces el mecanismo es mixto el que origina el dolor plantar.
Las causas por la que se producen tanto la reducción de la elasticidad como el grosor son la siguientes:
- Traumatismos (trauma mayor o microtraumatismos por sobrecarga): origina un fenómeno inflamatorio con edema y degeneración progresiva de la grasa. Los factores que condicionan dichos microtraumatismos son actividades de alto impacto como running, actividades en terrenos duros, obesidad, calzado inadecuado, fascitis plantar que reduce la absorción de impactos, pie cavo…
- Atrofia y degeneración: en sujetos de edad avanzada, enfermedades reumáticas como artritis reumatoide o espondiloartropatías, inyección de corticoesteroides en la grasa…
Síntomas.
Dolor profundo sobre la parte media del talón (en la fascitis plantar es más medial y distal y en el síndrome de Baxter más superior y medial). El dolor muchas veces se siente como un moratón en el talón al caminar, correr o al estar mucho tiempo de pie.
El dolor se incrementa con la deambulación prolongada o al estar de pie, sobre todo descalzo. También al caminar en terrenos duros o mientras se realiza una actividad de alto impacto. Lo que lo diferencia de la fascitis plantar es que ésta duele con los primeros pasos y mejora cuando “calienta” y el síndrome de la almohadilla grasa es justo al contrario, va empeorando progresivamente con la actividad.
Otros síntomas menos comunes son hormigueo, sensación de frio o de quemazón.
A la exploración el dolor puede reproducirse presionando en el centro del talón y la presión a los lados de la almohadilla muestra un pliegue característico y callosidades.
A veces, un paciente pueden sufrir una fasciopatía mixta, que asocia atrofia grasa y fascitis plantar, lo que combina dolor en los primeros pasos y que se incrementa con la actividad y se localiza tanto en el centro del talón como en el tubérculo calcáneo más medial.
El paciente típico es el que presenta un dolor de talón central, posiblemente bilateral, que aparece en el primer rocker (fase de apoyo) y en la bipedestación mantenida, en especial en personas de mediana edad, obesas o con otros factores de riesgo (como una enfermedad reumática).
También existe un síndrome agudo de la almohadilla grasa, muy típico tras un apoyo brusco del talón y giro del mismo, que produce un hematoma e inflamación profundo a la grasa. Típicamente es un paciente deportista que utiliza suela plana y poco almohadillada (como en fútbol sala) que en un cambio de ritmo o giro del pie nota dolor en talón, fundamentalmente en la cara externa cuando apoya el pie o con la presión externa. La ecografía muestra hematoma y cambios edematosos entre el calcáneo y la grasa.
Diagnóstico. Clínica y ECOGRAFÍA.
Se fundamenta en la clínica y exploración física, pudiendo completarse con pruebas de imagen como la ecografía o resonancia magnética.
Un patrón de dolor característico, más central que la fascititis y que aumenta con la actividad, es sugestivo de atrofia de la grasa plantar.
La ecografía puede mostrar alteración en la ecogeneicidad de la grasa, así como disminución del tamaño (<8.7mm) y la resonancia magnética nuclear (RMN) presenta cambios en la secuencia T1 fundamentalmente y STIR.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS TALALGIAS
El dolor en talón se denomina de forma inespecífica como talalgia, dentro de los cuales podrían establecerse diferentes diagnósticos diferenciales: fascitis plantar, síndrome de la atrofia grasa plantar, neuropatía de Baxter, síndrome del túnel tarsiano (o de la rama calcánea medial), tendinopatía aquílea (o en niños, Enfermedad de Sever) y edema óseo del calcáneo (microfractura trabecular).
Cada talalgia tiene una distribución del dolor muy concreta y unas características clínicas definidas. La causa más frecuente es la fascitis plantar pero el resto con frecuencia son etiquetadas erróneamente como fascitis, por lo que se han denominado las “falsas fascitis plantar”:
- Fascitis plantar: 1ª causa de talalgia. Cursa con dolor en zona plantar e interna del calcáneo con los primeros pasos de la mañana.
- Síndrome de la atrofia grasa plantar: 2ª causa de dolor en zona inferior del talón. El dolor es profundo, localizado justo en el centro del talón y se incrementa al caminar o estar mucho tiempo de pie.
- Neuropatía de Baxter: se estima que hasta el 20% de las fascitis son realmente atrapamientos del nervio de Baxter. Cursa con dolor en zona más interna del calcáneo que se irradia hacia arriba y puede asociar calambre y acorchamiento.
- Síndrome del túnel tarsiano (o de la rama calcánea medial): es una neuropatía por atrapamiento del nervio tibial posterior o alguna de sus ramas a nivel del retináculo flexor. El dolor es más proximal, por detrás del maleolo interno y puede irradiarse a la planta o zona posterior del calcáneo según las ramas afectadas.
- Tendinopatía de Aquiles: el dolor se localiza en la parte posterior del talón y se incrementa con los primeros pasos de la mañana. Asociado a deportes como running o fútbol.
- Enfermedad de Sever: es una inflamación del cartílago del calcáneo en niños de 6-12 años que realizan actividad deportiva. El dolor se localiza al presionar ambos lados del calcáneo.
- Fractura de estrés o edema óseo: también etiquetado como microfractura, cursa con dolor difuso por la parte posterior e inferior del calcáneo. El dolor se incrementa con la actividad al apoyo del pie y se reproduce al presionar ambos lados del calcáneo en su parte posterior.
Tratamiento. Un tratamiento realmente complicado…
El tratamiento del síndrome de la almohadilla plantar es realmente difícil, dado que es un proceso degenerativo en la mayoría de las ocasiones con una capacidad de regeneración escasa.
El tratamiento se basa en intentar suplir las carencias de amortiguación de la grasa plantar que, como hemos dicho, es responsable del 80% de la amortiguación del pie. Además, intentaremos resolver los factores de riesgo y los procesos inflamatorios y de fasciosis plantar que a menudo la acompañan.
FISIOTERAPIA
La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y estimular la regeneración mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética y/o ondas de choque extracorpóreas. Se pueden combinar con ejercicios de estiramiento y crioterapia. Una vez mejorada la sintomatología inicial, se iniciará un proceso de readaptación deportiva con ejercicios para corregir el exceso de pronación del pie.
El Vendaje funcional con tape o esparadrapo ayuda a comprimir los laterales del talón para “recolocar” la grasa en la zona central de apoyo y así realizar su función correctamente. Existen muchos tipos tanto para la fascitis plantar como para la atrofia de la grasa plantar.
ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D Y PLANTILLAS
Dado que el síndrome de Baxter puede asociarse a alteraciones en el arco plantar como pie cavo o hiperpronación del antepie el estudio biomecánico 3D y la colocación de plantillas o taloneras pueden reducir la carga sobre el talón y las alteraciones de la pisada.
TERAPIAS MÉDICAS DE RELLENO
Se han descrito diferentes terapias de relleno de la grasa plantar, tanto con ácido hialurónico como con grasa autóloga, con buenos resultados pero todavía en fase experimental.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Ecografía y Terapias Ecoguiadas aplicadas en talalgias y, además, contamos con un equipo de fisioterapeutas y un estudio biomecánico 3D de la marcha, lo que nos permite un diagnóstico más preciso y un tratamiento más eficaz del complejo síndrome de la almohadilla grasa plantar.
