SÍNDROME DEL CANAL DE GUYÓN O NEUROPATÍA DEL CUBITAL
¿Qué es el síndrome del canal de Guyón?
El síndrome del canal de Guyón es una neuropatía por atrapamiento del nervio cubital, que acontece a nivel de la muñeca en su paso por un túnel osteofibroso denominado canal de Guyón, produciendo síntomas por compresión nerviosa, típicamente acorchamiento y debilidad del quinto dedo. Es una patología poco frecuente, ya que el lugar de compresión habitual del nervio cubital es a nivel del codo, en el canal cubital. Acontece entre los 40-60 años.
ANATOMÍA DEL NERVIO CUBITAL Y CANAL DE GUYÓN
El nervio cubital es responsable de la inervación sensitiva de la parte interna de la mano y los dedos 4º y 5º, así como la inervación motora de los músculos cubitales (anterior y posterior), los flexores de los dedos 4º y 5º, músculos de la eminencia hipotenar, interóseos de la mano y el músculo aductor corto del primer dedo en la eminencia tenar. La lesión crónica de este nervio da lugar a la denominada “mano en garra”.
Nace de las raíces C8 y T1 y tras cruzar la axila desciende por la cara interna del brazo junto con la arteria braquial hasta que próximo al codo perfora el tabique intermuscular medial cruzando la arcada de Struthers y entra en el compartimento posterior, por donde desciende para entrar en el canal epitrocleo-olecraniano o canal cubital (el “hueso de la risa”), donde puede comprimirse originando el síndrome del túnel cubital. Posteriormente se introduce entre las dos cabezas del músculo cubital anterior (fascia de Osborne) para localizarse entre los músculos cubital anterior y flexor profundo de los dedos, acompañado de la arteria cubital hasta llegar a la muñeca donde se hace superficial pasando por encima del retináculo flexor o ligamento transverso del carpo para entrar en la mano a través del canal de Guyón (entre el pisiforme y el gancho del ganchoso y cubierto por el ligamento carpiano palmar), donde se divide en sus dos ramas: superficial, que da sensibilidad al 5º y mitad del 4º dedo; y profunda, que profundiza en la palma junto a la rama profunda de la arteria cubital para dar inervación motora a los músculos hipotenares (salvo el palmar corto), músculos interóseos, lumbricares mediales y aductor del pulgar en la eminencia tenar. Esto último es importante, ya que una afectación del nervio cubital va a producir dificultad para aproximar o aducir el pulgar.
Causas del síndrome del canal de Guyón. Ganglión!!!!
- Actividades deportivas: sobre todo en actividades repetitivas con las manos o que soportan presión constante (típico en ciclismo por el apoyo sobre el manillar de la bici, motociclismo, gimnasia…)
- Actividad laboral: con movimientos repetitivos o presión sobre la palma, como carpinteros o mecanógrafos.
- Lesiones ocupantes de espacio: como gangliones (es la causa más frecuente, ver más en gangliones o quistes sinoviales de la muñeca) u otros tumores.
- Lesiones vasculares: por microtraumatismos se puede trombosar la arteria cubital y comprimir el nervio.
- Anomalías anatómicas: compresión en la arcada fibrosa del abductor o músculos supernumerarios.
- Enfermedades inflamatorias: como artritis reumatoide.
- Fracturas: es típica la fractura del gancho del ganchoso.
Síntomas del síndrome del canal de Guyón.
Los síntomas son muy variables, dependiendo de la zona y grado de compresión:
- Zona 1: puede dar síntomas sensitivos y motores ya que todavía el nervio no se ha bifurcado en sus dos ramas.
- Zona 2: afecta a la rama profunda, por lo que los síntomas serán exclusivamente motores.
- Zona 3: afecta a la rama superficial, por lo que los síntomas son sensitivos.
Suele cursar con dolor y calambre a nivel del canal de Guyón, en la parte interna de la muñeca que se incrementa a la presión profunda (signo de Valleix).
Puede cursar con acorchamiento distal del 5º dedo que es la zona exclusiva de la rama sensitiva del nervio cubital, sobre todo por la noche o después de actividades prolongadas.
Si se afecta la rama motora va a conllevar debilidad muscular de los músculos intrínsecos de la mano, lo que produce alteraciones para el agarre de los objetos y los movimientos finos como escribir, abotonarse una camisa o manipular pequeños objetos.
Si el proceso cronifica conllevará atrofia muscular en los músculos interóseos (más llamativo en el primer interóseo dorsal) y la eminencia hipotenar, pudiendo llegar a originar la típica “mano en garra cubital”.
Diagnóstico. Clínica, exploración, electromiograma y pruebas de imagen!!!
La clínica y exploración física son determinantes para el diagnóstico de presunción; la electromiografía, para determinar la localización y valorar el grado de lesión nerviosa y las pruebas de imagen (ecografía o resonancia magnética) para determinar la causa, como gangliones.
La exploración física nos muestra síntomas y signos típicos:
- Signo de Tinel: la percusión en el lado cubital palmar de la muñeca desencadena un calambre distal.
- Signo de Valleix: la presión profunda en el trayecto del nervio origina dolor.
- Signo de Froment: cuando se pide al paciente que sujete una hoja de papel entre el pulgar y el índice aplicando una presión lateral, la debilidad del aductor (inervado por el nervio cubital) se compensa realizando una flexión de la interfalángica del pulgar.
- Signo de Wartenberg: imposibilidad para la aducción del quinto dedo por debilidad del tercer interóseo palmar, haciendo que la fuerza del abductor no se vea contrarrestada, lo que hace que el meñique se encuentre en una posición de abducción, es decir, en separación continua.
La electromiografía permite confirmar el diagnóstico, la localización de la compresión y la gravedad.
La ecografía o resonancia magnética permiten valorar compresión de causa tumoral, como los quistes sinoviales o gangliones o fracturas que compriman el nervio. La radiografía simple o TAC puede valorar lesiones óseas como la fractura del gancho del ganchoso.
Tratamiento. Terapias Ecoguiadas o Intervención Quirúrgica!
El tratamiento se fundamentará en eliminar la causa que produce la compresión siempre que sea conocida: gangliones, tumores, fracturas… y tratar los síntomas mediante Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores, se planteará una intervención quirúrgica actuando sobre la lesión causante de la compresión (tumoración…) o liberando el nervio en su trayecto cuando no existe una causa clara.
En general, realizaremos un tratamiento conservador en compresiones leves o moderadas poco sintomáticas y realizaremos una intervención quirúrgica en compresiones severas o moderadas muy sintomáticas.
TERAPIAS CONSERVADORAS GENERALES
- Modificación de la actividad: en casos relacionados con la actividad deportiva o laboral, sobre todo el ciclismo.
- Antiinflamatorios: son muy poco útiles.
- Ortesis en extensión de muñeca: colocada durante la noche, mejora la sintomatología al impedir las posiciones de flexión forzada que cierran el canal durante el sueño.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
Son técnicas invasivas ecoguiadas aplicadas alrededor del nervio para despegar adherencias perineurales y reducir la conducción del estímulo doloroso, así como para mejorar la nutrición y regeneración de las lesiones.
- Neurodisección o hidrodisección ecoguiada: consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio cubital, lo que reducirá el dolor y calambre. Se aplica en la zona de compresión a nivel del canal de Guyón y es muy útil en cualquiera de las fases para mejorar la sintomatología.
- Radiofrecuencia pulsada: consiste en alterar la conducción nerviosa de un nervio hipersensible sin lesionarlo mediante calor. Es como “resetear» para desensibilizar al nervio y que se reduzca la transmisión del estímulo doloroso. Es una técnica ambulatoria e indolora que se aplica sobre el nervio cubital en 2-3 puntos durante 4-6´ y elimina la sintomatología sin dañarlo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: en casos crónicos en los que predomina la desestructuración del nervio podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar parcialmente las lesiones nerviosas y mejorar la sintomatología.
FISIOTERAPIA NEURAL
La aplicación de Terapias Neurales con técnicas no invasivas de fisioterapia es eficaz en muchos casos para reducir la transmisión del estímulo doloroso mediante estiramiento y movilización neural que permiten despegar adherencias. Terapias avanzadas como la bomba diamagnética e Indiba Activ® son muy eficaces para reducir la inflamación del nervio, liberar adherencias y mejorar la nutrición y regeneración del nervio cubital.
FISIOTERAPIA NEURAL
Se utiliza SIEMPRE de inicio en casos en los que exista una compresión severa del nervio cubital con repercusión motora en la electromiografía o en casos de compresión moderada muy sintomáticos o que no mejoran con tratamientos conservadores. Si la compresión es severa no debemos esperar ya que las secuelas que se producen son irrecuperables.
Las técnicas de descompresión se basan en la apertura del ligamento carpiano palmar (el techo del túnel) para descomprimir el canal de Guyón y liberar el nervio hasta la arcada del abductor del quinto dedo, pudiendo asociar la extirpación de las estructuras que generen compresión como un ganglión.
La recuperación tras una intervención quirúrgica es rápida, no se coloca ninguna inmovilización salvo un vendaje almohadillado y se anima a mover los dedos de forma activa desde el inicio para reducir el edema. El calambre y hormigueo nocturno se recupera casi de inmediato, los síntomas motores o falta de sensibilidad tardan más en recuperarse en función de la cronicidad y gravedad.
Los resultados son excelentes en la gran mayoría de los pacientes salvo en lesiones crónicas severas del nervio que son más difícilmente recuperables, por lo que se insiste en plantear una intervención temprana.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Terapias Neurales Invasivas Ecoguiadas y Cirugía de descompresión nerviosa en el síndrome del canal de Guyón. Además, contamos con un equipo de fisioterapeutas que realizan fisioterapia neural para completar el tratamiento en pacientes con compresión del nervio cubital.
