SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO O NEUROPATÍA DEL MEDIANO
¿Qué es el síndrome del túnel carpiano (STC)?
El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía por atrapamiento del nervio mediano, que acontece a nivel de la muñeca en su paso por un túnel osteofibroso denominado túnel carpiano, produciendo síntomas por compresión nerviosa, típicamente nocturnos. Constituye la neuropatía por atrapamiento más frecuente de la extremidad superior y predomina en mujeres entre los 40-50 años.
ANATOMÍA DEL NERVIO MEDIANO Y DEL TÚNEL CARPIANO.
El nervio mediano nace de las raíces C5-T1 y es responsable de la inervación sensitiva de los tres primeros dedos, mitad radial del cuarto y la palma de la mano. A nivel motor, es responsable de casi todos los músculos flexores del antebrazo y la eminencia tenar.
El nervio mediano a nivel del brazo discurre con la arteria braquial pero al llegar al antebrazo pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo y posteriormente entre los músculos flexores superficial y profundo donde puede comprimirse originando el síndrome del pronador. Después discurre entre los músculos flexores de los dedos donde da una rama motora profunda denominada nervio interóseo anterior (cuya lesión origina el clásico síndrome de Kiloh-Nevin). Al llegar a la muñeca se introduce en el túnel carpiano por debajo del ligamento anular discurriendo con los 8 tendones flexores de los dedos, donde puede comprimirse originando el síndrome del túnel carpiano, y posteriormente se bifurca en ramas para los tres primeros dedos y eminencia tenar. Cabe destacar que la rama sensitiva que inerva la palma de la mano se origina unos 10cm proximal a la muñeca, lo que hace que los pacientes con síndrome del túnel carpiano no presenten acorchamiento de la palma sino de los dedos, al contrario que en el síndrome del pronador en el cual la palma se verá también afectada.
El túnel carpiano es un canal osteofibroso formado por los huesos de la primera hilera del carpo que forman el suelo, el pisiforme y gancho del ganchoso la parte interna, el tubérculo del escafoides y el trapecio la parte externa y el ligamento transverso o anular del carpo o retináculo flexor que forma el techo. A través del túnel pasan los tendones flexores de los dedos (superficial y profundo), el flexor largo del pulgar y el nervio mediano.
Causas del síndrome del túnel carpiano. Un problema del continente o del contenido!
La presión mantenida sobre el nervio mediano genera una serie de cambios en su estructura, inicialmente reversibles, pero con el tiempo comenzará la destrucción progresiva de sus fibras nerviosas (axones), originando lesiones crónicas e irreversibles, por lo que es determinante un diagnóstico y tratamiento adecuado.
En resumen, el aumento de la presión sobre el nervio se ve favorecida por un aumento del contenido, reducción del continente o ambos:
- Aumento del contenido: todas las causas que generan inflamación de los tendones flexores de los dedos que acompañan al nervio mediano en el túnel.
- Actividad laboral: trabajadores que requieren movimientos repetidos de los dedos: ordenador, obreros de máquinas neumáticas, mecánicos, amas de casa…
- Actividad deportiva: deportes como ciclismo, gimnasio, tenis… que implican los flexores de los dedos.
- Alteraciones anatómicas: como gangliones, tenosinovitis, músculos intrínsecos supernumerarios…
- Reducción del continente: todas las causas que generan estrechamiento en el túnel carpiano:
- Embarazo: es típico el edema que ocurre de forma global durante el embarazo, que también se asocia con el desarrollo del síndrome del túnel carpiano, a menudo reversible.
- Engrosamiento del ligamento transverso: que ocurre con la edad, cerrando el techo del túnel y produciendo una compresión estática y grave del nervio.
- Enfermedades reumáticas: como la artritis reumatoide, que aumenta el volumen de las articulaciones que conforman el suelo del túnel carpiano.
- Enfermedades endocrinas: como el hipotiroidismo y acromegalia se asocian al STC.
- Fracturas: consolidación viciosa de los huesos del carpo, luxación del semilunar o fractura del gancho del ganchoso pueden reducir el espacio del túnel.
- Presión externa: la posición en extensión de la muñeca asociado a presión sobre el túnel, típico al utilizar muletas o ir en bicicleta, predispone al desarrollo de síntomas.
Existen otros factores que aumentan la sintomatología y empeoran el pronóstico que se asocian a la propia neurodegeneración del nervio periférico como son la diabetes mellitus, hernias cervicales, quimioterapia, enfermedades autoinmunes…
Síntomas. Hormigueo y calambre en los tres primeros dedos de predominio nocturno.
Los síntomas fundamentales con los que debuta el síndrome del túnel carpiano son el hormigueo (parestesias) y calambre o dolor nocturno, que afecta a los tres primeros dedos, que le despierta por la noche y que se alivia agitando la mano o abriendo y cerrando los dedos. Inicialmente los síntomas son nocturnos debido a la posición de la muñeca en flexión mantenida durante la noche que hace que se cierre más el túnel y a la redistribución del flujo sanguíneo de las piernas a los brazos que edematiza el nervio.
Con la evolución, puede aparecer un dolor diurno, calambre y hormigueo que empeora con la actividad laboral repetida o posiciones mantenidas de la mano como conducir, leer el periódico… En ocasiones el paciente puede notar que el dolor y calambre se extiende hacia el antebrazo
Si progresa, pueden comenzar a aparecer síntomas motores como la debilidad de la musculatura del pulgar, que el paciente refiere como dificultad para hacer la pinza o agarrar objetos y sensación de torpeza en la mano.
Si continua la compresión y se cronifica, la destrucción de las fibras nerviosas va a conllevar atrofia muscular en la eminencia tenar.
Diagnóstico. Clínica y electromiografía, pero no siempre!
El diagnóstico se establece mediante la clínica y exploración física y puede confirmarse mediante electromiografía pero no siempre es positiva, ya que hasta un 10-15% de los pacientes con síntomas claros de síndrome del túnel carpiano presentan una electromiografía normal, lo que no excluye el diagnóstico pero permite descartar una compresión o repercusión importante sobre el nervio.
Existen maniobras clásicas de provocación para explorar el síndrome del túnel carpiano:
- Signo de Tinel: la percusión del túnel carpiano produce un calambre en los dedos.
- Signo de Valleix: dolor a la presión profunda sobre todo el trayecto del nervio mediano.
- Signo de Phalen: la flexión forzada de la muñeca a 90º durante 1minuto desencadena la aparición de hormigueo, debido al estrechamiento del canal.
- Signo de Durkan: la presión mantenida con el dedo sobre el túnel desencadena la apasiona de hormigueo, similar al signo de Phalen.
Otros signos a la exploración son la debilidad para realizar la pinza entre el índice y pulgar, la atrofia de la eminencia tenar o áreas de déficit sensitivo.
La electromiografía es útil para confirmar el diagnóstico (pero existen 10-15% de pacientes con resultados normales) y, sobre todo, para evaluar la gravedad de la compresión y la repercusión en la transmisión nerviosa (ya que esto nos marca el tipo de tratamiento).
La Ecografía MSK de alta resolución cada vez es más útil para el diagnóstico ya que permite visualizar cambios anatómicos del nervio (estrechamiento en la zona de compresión y aumento del volumen a nivel proximal), medir el área del túnel y valorar tumoraciones o gangliones que puedan producir la compresión.
Sólo en ocasiones, en caso de sospechar compresión por alteraciones anatómicas u óseas, como gangliones, tumores o luxaciones de los huesos del carpo, se solicitarán otras pruebas como una resonancia magnética o radiografía.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras patologías que pueden comprimir el nervio, como una hernia discal cervical (que produciría síntomas desde el cuello al brazo, aunque no siempre, porque a veces sólo es sintomático un STC si se produce una compresión a dos niveles, originado un síndrome de doble compresión) y el síndrome del pronador, ya explicado en otro apartado, que se caracteriza por la aparición de parestesias en la palma de la mano, algo que no aparece en el síndrome del túnel carpiano.
Tratamiento. Terapias Ecoguiadas o Intervención Quirúrgica!
El tratamiento del STC se basa en tres pilares terapéuticos: Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores o en casos severos se planteará una intervención quirúrgica de descompresión del nervio mediano.
En general, realizaremos un tratamiento conservador en compresiones leves o moderadas poco sintomáticas y realizaremos una intervención quirúrgica en compresiones severas o moderadas muy sintomáticas.
TERAPIAS CONSERVADORAS GENERALES
- Modificación de la actividad: en casos relacionados con la actividad deportiva o laboral.
- Antiinflamatorios: pueden ser útiles si predomina una compresión secundaria a tenosinovitis de los flexores.
- Ortesis en extensión de muñeca: colocada durante la noche, mejora la sintomatología al impedir las posiciones de flexión forzada que cierran el túnel durante el sueño.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
Son técnicas invasivas ecoguiadas aplicadas alrededor del nervio para despegar adherencias perineurales y reducir la conducción del estímulo doloroso, así como para mejorar la nutrición y regeneración de las lesiones.
- Neurodisección o hidrodisección ecoguiada: consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio mediano, lo que reducirá el dolor y calambre. Se aplica en la zona de compresión a nivel del túnel carpiano y es muy útil en cualquiera de las fases para mejorar la sintomatología.
- Radiofrecuencia pulsada: consiste en alterar la conducción nerviosa de un nervio hipersensible sin lesionarlo mediante calor. Es como “resetear» para desensibilizar al nervio y que se reduzca la transmisión del estímulo doloroso. Es una técnica ambulatoria e indolora que se aplica sobre el nervio mediano en 2-3 puntos durante 4-6´ y elimina la sintomatología sin dañarlo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: en casos crónicos en los que predomina la desestructuración del nervio podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar parcialmente las lesiones nerviosas y mejorar la sintomatología.
FISIOTERAPIA NEURAL
La aplicación de Terapias Neurales con técnicas no invasivas de fisioterapia es eficaz en muchos casos para reducir la transmisión del estímulo doloroso mediante estiramiento y movilización neural que permiten despegar adherencias. Terapias avanzadas como la bomba diamagnética e Indiba Activ® son muy eficaces para reducir la inflamación del nervio, liberar adherencias y mejorar la nutrición y regeneración del nervio mediano.
FISIOTERAPIA NEURAL
Se utiliza SIEMPRE de inicio en casos en los que exista una compresión severa del nervio mediano con repercusión motora en la electromiografía o en casos de compresión moderada muy sintomáticos o que no mejoran con tratamientos conservadores. Si la compresión es severa no debemos esperar ya que las secuelas que se producen son irrecuperables.
Las técnicas de descompresión pueden ser mini-abiertas, vía endoscópica o mediante cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada. La cirugía se basa en la apertura del ligamento transverso del carpo (el techo del túnel) para descomprimir el túnel y liberar el nervio, pudiendo asociar en ocasiones una exoneurolisis del nervio.
Las técnicas mini-abiertas son las más utilizadas, se realizan mediante incisión en la palma de 2-3cm y se accede de forma directa al ligamento transverso, pudiendo asociar exoneurolisis del nervio y eliminar gangliones u otros tumores si fuera necesario. El mayor inconveniente son las molestias de la cicatriz, ya que es una zona muy sensible de la palma.
La liberación endoscópica realiza dos incisiones de 3mm y mediante un sistema de visualización con cámara se libera el ligamento transverso. No ha sido muy popularizada ya que con frecuencia en sus inicios se realizaba una “sección incompleta” del ligamento transverso y presenta potenciales lesiones del nervio.
La cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada se realiza mediante una o dos incisiones de 1mm y permite la apertura completa del ligamento transverso del carpo gracias a la visualización directa mediante ecografía. Permite una recuperación más temprana y evita la incisión cutánea en la zona de la palma más sensible. Es la técnica más novedosa y prometedora.
La recuperación tras una intervención quirúrgica es rápida, no se coloca ninguna inmovilización salvo un vendaje almohadillado y se anima a mover los dedos de forma activa desde el inicio para reducir el edema. El calambre y hormigueo nocturno se recupera casi de inmediato, los síntomas motores o falta de sensibilidad tardan más en recuperarse en función de la cronicidad y gravedad.
Los resultados son excelentes en la gran mayoría de los pacientes salvo en lesiones crónicas severas del nervio que son más difícilmente recuperables, por lo que se insiste en plantear una intervención temprana.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Terapias Neurales Invasivas Ecoguiadas y Cirugía de descompresión nerviosa en el síndrome del túnel carpiano. Además, contamos con un equipo de fisioterapeutas que realizan fisioterapia neural para completar el tratamiento en pacientes con compresión del nervio mediano.
