SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO
¿Qué es el túnel tarsiano?
El síndrome del túnel tarsiano o síndrome del túnel tarsiano posterior se produce por la compresión del nervio tibial posterior o sus ramas cuando pasan por debajo del retináculo flexor a nivel del tobillo o más distal al atravesar el músculo aductor del primer dedo del pie. Cursa con acorchamiento, quemazón y/o calambre en cara interna del talón pudiendo irradiarse a la parte anterior del pie.
El túnel tarsiano es un túnel osteofibroso localizado por detrás del maleolo interno del tobillo por el cual discurre el paquete vasculonervioso tibial posterior y los tendones tibial posterior, flexor largo común de los dedos y flexor largo del primer dedo. El nervio tibial posterior al cruzar el túnel se va a dividir en 3 ramas: plantar medial, plantar lateral y calcánea. Todas ellas van a dar lugar a más ramas distales que aportan la sensibilidad a la planta del pie y fuerza motora a los músculos intrínsecos del pie. Es especialmente relevante la primera rama del nervio plantar lateral, denominado nervio de Baxter, que cruza por debajo de la inserción de la fascia plantar pudiendo comprimirse con frecuencia en esa localización dando lugar a la neuropatía de Baxter que explicamos en otro apartado.
Con frecuencia la compresión del nervio tibial posterior o alguna de sus ramas, como la primera rama del nervio plantar lateral o neuropatía de Baxter, suele confundirse con fascitis plantar. Esto hace que muchos pacientes suelen ser tratados de patología de la fascia cuando realmente lo que padecen es una neuropatía por atrapamiento nervioso.
Causas de atrapamiento. Cuidado con el pie plano…
Las causas conocidas más frecuentes de compresión del nervio tibial posterior son las lesiones ocupantes de espacio: varices (la más prevalente), tenosinovitis, quistes o gangliones, tumores nerviosos, lipomas… Sin embargo, entre un 20-40% no se llega a determinar la causa que lo origina.
Los factores fundamentales que condicionan la compresión del nervio tibial posterior son los traumatismos en la zona (fracturas de tobillo o de calcáneo, esguinces, proceso posterior del astrágalo), alteraciones anatómicas del tobillo y pie (coalición tarsal, pie plano-valgo, hipertrofia del abductor del primer dedo…), movimientos repetidos o calzado inadecuado en deportistas, enfermedades sistémicas (diabetes, artritis reumatoide, hipotiroidismo…) y, menos frecuente, los tumores.
Síntomas. No lo confundas con una fascitis!!!!
El síntoma fundamental es el dolor urente y quemazón en la parte interna del talón que aumenta con la bipedestación y deambulación prolongadas y mejora en reposo con el pie en alto y al retirar el calzado. Sin embargo, con frecuencia presentan dolor nocturno y calambres proximales hasta la pantorrilla.
Puede irradiarse hacia la planta y dedos si se afectan las ramas plantar medial y/o lateral.
Si se afecta sobre todo la rama calcánea medial los síntomas predominan sobre el talón, pudiendo confundirse con una fascitis plantar.
A la exploración, suelen ser positivos tanto el Signo de Tinnel (calambre distal al percutir sobre el nervio atrapado) como el signo de Valleix (palpación dolorosa profunda del nervio sobre el túnel). Otros signos que pueden aparecer en fases avanzadas son la debilidad de la musculatura intrínseca del pie que cursa con dificultad para separar los dedos e incluso para la flexión de los mismos.
Diagnóstico. Historia clínica, exploración y ECO!
La historia clínica, la exploración física y la exploración ecográfica son fundamentales para el diagnóstico. Los signos de exploración física mencionados y la ecopalpación a nivel del túnel tarsiano o en cualquiera de las ramas permite reproducir los síntomas, además de poder realizar una infiltración anestésica selectiva para confirmar el diagnóstico.
El EMG (electromiograma) puede ser positivos pero con frecuencia son normales, lo que no excluye un síndrome del túnel tarsiano si la clínica y exploración son compatibles.
Otras pruebas complementarias ayudan a establecer las posibles causas de compresión: la RMN (resonancia magnética nuclear) permite valorar tumores o lesiones óseas), la radiografía simple evalúa la estructura del pie (pie plano-valgo), fracturas, masas óseas, coalición tarsal… y una analítica descartar patologías metabólicas o reumáticas.
Tratamiento. Terapias Ecoguiadas o Cirugía Ultramínimamente Invasiva!
El tratamiento se fundamentará en eliminar la causa que produce la compresión siempre que sea conocida: varices, tumores, protuberancias óseas… y tratar los síntomas mediante Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Los antiinflamatorios, anticonvulsivantes u otros fármacos utilizados para neuropatías tienen una escasa eficacia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores, se planteará una intervención quirúrgica que puede ser abierta cuando tenemos una lesión identificable o ultramínimamente invasiva ecoguiada para liberar el retináculo en casos en los que no existe una causa evidente.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
Son técnicas invasivas ecoguiadas aplicadas directamente sobre nervios comprimidos o dañados para despegar adherencias perineurales y reducir la conducción del estímulo doloroso.
- Neurodisección ecoguiada: consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio tibial posterior, lo que reducirá el dolor y las parestesias. En el túnel tarsiano se aplica en su trayecto por debajo del retináculo flexor y puede completarse a nivel de la fascia del aductor y fascia plantar si se sospecha atrapamiento del nervio de Baxter.
- Radiofrecuencia pulsada: consiste en alterar la conducción nerviosa de un nervio hipersensible sin lesionarlo mediante calor. Es como “resetear» para desensibilizar al nervio y que se reduzca la transmisión del estímulo doloroso. Es una técnica ambulatoria e indolora que se aplica sobre el nervio tibial posterior en dos puntos en 4-6´ y elimina la sintomatología sin dañarlo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: en casos s crónicos en los que predomina la desestructuración del nervio podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar las lesiones nerviosas y mejorar la sintomatología.
FISIOTERAPIA NEURAL
La aplicación de Terapias Neurales con técnicas no invasivas de fisioterapia es eficaz en muchos casos para reducir la transmisión del estímulo doloroso mediante estiramiento y movilización neural que permiten despegar adherencias. Terapias avanzadas como la bomba diamagnética e Indiba Activ® son muy eficaces para reducir la inflamación del nervio, liberar adherencias y mejorar la nutrición y regeneración nerviosa.
ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D Y ORTESIS DE DESCARGA
Dado que el síndrome del túnel tarsiano se asocia con frccuencia a alteraciones de la pisada y de la marcha, el estudio biomecánico 3D y la colocación de plantillas a medida u ortesis de descarga permiten reducir la compresión del nervio y mejorar la sintomatología.
CIRUGÍA
En casos excepcionales en los que no mejora con tratamientos conservadores puede ser necesaria la cirugía de descompresión del nervio.
Las técnicas de liberación pueden ser abiertas, en los casos en los que haya una causa identificable como tumores, varices, protuberancias óseas… Consistirá el liberar el retináculo y resecar la lesión que comprime al nervio.
En los casos en los que no haya una lesión identificable para ser resecada pero no mejore la sintomatología con técnicas conservadoras, podemos realizar una cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada, en la cual mediante 2-3 incisiones de 1mm procederemos a la apertura del retináculo flexor y la fascia del aductor y la realización de exoneurolisis del nervio tibial posterior, con unos resultados satisfactorios en la amplia mayoría de los pacientes.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Terapias Neurales Invasivas Ecoguiadas y Cirugía Ultramínimamente Invasiva para el tratamiento de las neuropatías por atrapamiento. Además, contamos con un equipo de fisioterapeutas que realizan fisioterapia neural y el estudio biomecánico 3D de la marcha para corregir deficiencias en la pisada que contribuyen al desarrollo del síndrome del túnel tarsiano.
