SÍNDROME SUBACROMIAL
¿Qué es?
El síndrome o pinzamiento subacromial es un cuadro doloroso del hombro que se caracteriza por la aparición de dolor al elevar el brazo, en parte de su recorrido (de 60º a 120º), como consecuencia de la compresión de alguna de las estructuras del manguito rotador.
La fricción entre el acromion y los tendones durante los movimientos del hombro originará inicialmente tendinitis y bursitis y, posteriormente, lesiones degenerativas del tendón y roturas con ascenso de la cabeza humeral. Se considera la principal causa generadora de dolor de hombro.
El espacio subacromial está formado por un techo, constituido por el acromion, articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial y un suelo, formado por la cabeza humeral y troquíter. Contiene los tendones del manguito rotador, principalmente el supraespinoso y la bursa subacromial, que favorece el deslizamiento sin fricción.
Debemos recordar que la función del músculo supraespinoso es iniciar la abducción del hombro pero, sobre todo, “empujar la cabeza humeral hacia abajo” para aumentar el espacio subacromial a la vez que el deltoides abduce el hombro. Cualquier patología del supraespinoso, originará una disfunción en los movimientos del hombro y, por tanto, un estrechamiento relativo del espacio.
Causas. Cuidado con la debilidad muscular funcional.
El pinzamiento se puede originar como consecuencia de una reducción de continente (tipo outlet), un aumento del contenido (non-outlet) o de forma secundaria por inestabilidad muscular que genera un conflicto de espacio relativo.
AUMENTO DEL CONTENIDO (causas intrínsecas)
Situaciones como la debilidad del supraespinoso (la fatiga muscular, en trabajadores que elevan el brazo por encima de la cabeza, hace que ascienda la cabeza humeral y estreche el espacio), sobreuso (deportistas como lanzadores, nadadores… se origina inflamación, fibrosis y engrosamiento de los tendones), degeneración del manguito (con la edad se van originando roturas tendinosas y debilidad, lo que origina un ascenso de la cabeza humeral) o calcificación del manguito (la tendinitis calcificante origina un área engrosada y rígida que genera fricción con el acromion).
REDUCCIÓN DEL CONTINENTE (causas extrínsecas)
Todo lo que suponga un engrosamiento del “techo” del espacio va a suponer que se altere el deslizamiento normal de los tendones por debajo del mismo: anomalías morfológicas del acromion (como acromion ganchudo tipo III de Bigliani o os acromiale), artrosis acromioclavicular, prominencia de la coracoides o fibrosis del ligamento coracoacromial. Además, alteraciones del suelo del espacio, como un troquíter prominente o una mala consolidación de una fractura, también originarán un conflicto del espacio.
INESTABILIDAD FUNCIONAL MUSCULAR
Es una de las causas fundamentales como iniciadora o contribuyente, ya que la alteración en ese equilibrio muscular perfecto que ocurre en el hombro para un deslizamiento sin fricción va a conllevar un movimiento anómalo y desequilibrado que contribuye a perpetuar el roce de los tendones. Siempre va a estar presente en todos las casos de pinzamiento subacromial, por lo que el tratamiento siempre debe incluir “recuperar el equilibrio muscular” mediante readaptación y entrenamiento. La inestabilidad se puede originar en la articulación glenohumeral, como hemos dicho, por debilidad de los músculos del manguito rotador, sobre todo el supraespinoso; o en la articulación escapulotorácica, por afectación de músculos como el trapecio, romboides o serrato anterior, que dará lugar a una alteración en el movimiento sincrónico de la escápula con el hombro durante los movimientos de elevación del brazo, este síndrome se denomina “disquinesia escápulotorácica” y lo trataremos en otro apartado.
Síntomas. Me duele el brazo con algunos movimientos.
El síntoma fundamental es el dolor mecánico en la cara lateral y anterior del hombro con la abducción del brazo, en un arco de movimiento típico entre 60 y 120º. Con frecuencia el paciente describe que le cuesta sacarse el jersey o coger algún objeto colocado por detrás del cuerpo (como algo situado en el asiento trasero del coche o el móvil si lo han dejado en el suelo o mesilla).
Además del dolor en cara lateral, la descompensación muscular asociada origina contracturas a nivel del trapecio y musculatura periescapular.
Con el tiempo, la degeneración progresiva del tendón y el desarrollo de bursitis dará lugar a dolor nocturno típico que le despierta por la noche y, si se produce una rotura progresiva del manguito rotador, se reducirá la fuerza y movilidad del brazo.
Diagnóstico. Exploración y ecografía!
HALLUX VALGUS
La historia clínica y exploración física con las maniobras típicas de pinzamiento subacromial, junto con la Ecografía dinámica MSK de alta resolución permiten un diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes.
Las maniobras de pinzamiento subacromial son muchas, con nombres propios como la maniobra de Neer, el test Jobe o el test de Yochum. Son importantes para diferenciar el dolor de origen cervical y el dolor de hombro ya que muchas veces se solapan o confunden.
La ecografía dinámica MSK de alta resolución es imprescindible, ya que permite explorar los tendones con una fiabilidad mayor incluso que la resonancia y, sobre todo, realizar maniobras dinámicas de exploración ecográfica pudiendo verificar el área del tendón que despierta el dolor.
La radiografía simple es útil para evaluar la presencia de calcificaciones del supraespinoso, medir el espacio subacromial, valorar artrosis acromioclavicular…
La resonancia magnética permite evaluar las lesiones y roturas de los tendones, así como valorar el grado de retracción tendinosa o infiltración grasa a nivel muscular, de cara a una intervención quirúrgica.
Tratamiento. Fisioterapia, Readaptación y Técnicas Invasivas Ecoguiadas. A veces, una intervención quirúrgica!
El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: las Terapias Invasivas Ecoguiadas para la curación de la lesión crónica o aguda, la Fisioterapia y Readaptación deportiva que permiten recuperar el tendón lesionado y recuperar el equilibrio muscular funcional en el hombro y la articulación escapulotorácica y, en escasas ocasiones, la cirugía artroscópica de hombro.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración de los tendones del manguito rotador. ( Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Hombro doloroso ).
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa o bursal: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio en la vaina periférica y sobre la bursa subacromial para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada, asegurar su eficacia y evitar lesiones por la introducción intratendinosa del mismo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. A nivel del tendón del supraespinoso, se aplicará intratendinoso justo en su inserción (entesis) en el troquíter que es donde habitualmente se encuentran los defectos crónicos visibles ecográficamente. ( Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Medicina Regenerativa ).
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en la tendinopatía crónica y rotura del manguito rotador aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. EPI®: Electrólisis Percutánea Intratisular ).
- Viscosuplementacion con ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón que conlleva fricción y en situaciones de rotura del manguito con ascenso de la cabeza humeral denominada artropatía del manguito rotador.
- Técnica de punción-aspiración o barbotage: consiste en un lavado percutáneo de las calcificaciones de hombro que se realiza con anestesia local. Para ello se introduce suero a presión sobre la calcificación, disolviéndola y expulsándola de forma retrógrada hacia la jeringa. La duración es alrededor de 15 minutos y es indolora. Está indicada en tendinitis calcificantes de hombro que generan pinzamiento subacromial, típicamente en supraespinoso o subescapular.
- Bloqueos interfasciales musculares: con control ecográfico realizamos una punción alrededor del músculo contracturado, inyectando corticoanestésico y suero fisiológico para “despegar adherencias” y que así el músculo deslice con normalidad. Es una técnica muy eficaz en dolores miofasciales asociados a la disquinesia escapulotorácica (contractura del trapecio, elevador de la escápula, romboides o serratos).
- Terapia Neural (neurodisección ecoguiada): consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor de los nervios que modulan el dolor de hombro (supraescapular y axilar), lo que reducirá la transmisión del estímulo doloroso en dolor crónico del hombro.
- Radiofrecuencia pulsada de los nervios supraescapular y/o axilar: consiste en modificar la transmisión del dolor actuando sobre los nervios que inervan el hombro mediante calor generado por radiofrecuencia. Es una técnica muy útil para cualquier tipo de dolor crónico de hombro, especialmente en artropatía del manguito.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
En la fase aguda, es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad (es decir, reducir las actividades repetitivas de elevación del brazo por encima de la cabeza). Además, combinaremos diferentes técnicas avanzadas de fisioterapia como la crioterapia, punción seca, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética, Indiba Activ® o criopresoterapia Game Ready®. Todo ello, para reducir el dolor y la inflamación del tendón y estimular los procesos de curación natural. Además, recuperaremos el balance articular para poder pasar a la siguiente fase de readaptación.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores intrínsecos y extrínsecos que han propiciado la lesión. En el Centro Médico Synergia realizamos un entrenamiento progresivo del hombro y la articulación escapulotorácica mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo y pliometría con programas individualizados y ayudados por sistemas de restricción de flujo (Mad Up®) que acelera de forma exponencial la recuperación. La vuelta a la actividad se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado puede plantearse un tratamiento quirúrgico: la artroscopia de hombro.
En la intervención, con 3 incisiones de menos de 1cm, introducimos un sistema de cámaras, motores y pinzas con los que eliminaremos la bursa subacromial inflamada (bursectomía), aumentaremos el espacio subacromial “limando” el acromion (acromioplastia) y asociaremos, en caso de rotura tendinosa, la sutura del manguito. También se evaluará el estado del tendón del bíceps y la articulación acromioclavicular, que pueden ser fuente de dolor.
Los resultados son excelentes en la gran mayoría de los pacientes pero se considera una opción sólo en aquellos en los que han fallado los tratamientos conservadores.
A menudo, combinamos la artroscopia con terapias de medicina regenerativa, es decir, eliminamos el tejido cicatricial del tendón lesionado y estimulamos su curación con PRP (plasma rico en plaquetas) intralesional.
El Equipo de traumatólogos de Osium Trauma y Synergia es especialista tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía Artroscópica de hombro, por lo que podemos ofrecer el tratamiento más eficaz a cada paciente según la patología que presente. Además, contamos con fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de hombro, lo que nos permite mejorar los resultados finales y prevenir recaídas.
