SÍNDROME SUBGLÚTEO O GLÚTEO PROFUNDO
¿Qué es? No todo es síndrome del piramidal!
Se define Síndrome Subglúteo o Síndrome del Glúteo Profundo como el conjunto de síntomas y signos originados por la compresión o irritación de origen no discogénico del nervio ciático, localizado en el espacio subglúteo. Si la causa de la compresión es el músculo piramidal se denominará Síndrome del Piramidal.
Por tanto, el Síndrome del Piramidal es un diagnóstico más dentro de la múltiples patologías que pueden originar un síndrome del glúteo profundo, cuyos síntomas se caracterizan por dolor por debajo del músculo glúteo, con frecuente irradiación hacia la parte posterior del muslo y pierna, pudiendo asociar otros síntomas como disestesias o acorchamiento.
La anatomía del espacio subglúteo es compleja por su localización profunda y las múltiples estructuras vasculonerviosas y musculares que aloja. El nervio ciático penetra en el espacio subglúteo por debajo del músculo piramidal (aunque en algunos pacientes atraviesa el músculo) lateral al ligamento sacrotuberoso, posteriormente discurre hacia el isquion pasando sobre el complejo muscular géminos-obturador interno y el cuadrado femoral hasta alcanzar la tuberosidad isquiática, donde se insertan los músculos isquiotibiales. No sólo el nervio ciático es una estructura importante en este espacio, sino que también discurren el nervio cutáneo femoral posterior (ciático menor) que controla la sensibilidad de la parte posterior del muslo, el nervio pudendo (que controla los esfínteres y la sensibilidad genital) y los nervios glúteos superior e inferior que controlan la fuerza de los músculos glúteos.
Existen tres zonas potenciales de irritación del nervio ciático dentro del espacio subglúteo:
- Escotadura ciática mayor, a nivel del músculo piramidal.
- Zona posterior de la cadera, sobre complejo géminos-obturador interno.
- Túnel isquiático, entre el isquión y el fémur.
Causas de atrapamiento del ciático.
Existen múltiples causas de atrapamiento del nervio ciático en el espacio subglúteo:
- Bandas fibrosas o fibrovasculares: estructuras rígidas que comprimen o se adhieren al nervio ciático dificultando o impidiendo su movilidad. Visibles sólo por endoscopia.
- Síndrome del piramidal: el músculo piramidal es el responsable del atrapamiento debido a hipertrofia muscular, compresión dinámica, trayecto anormal del nervio, inserción muscular anómala, fibrosis postquirúrgica, traumatismos o sobreuso.
- Síndrome del obturador interno y géminos: Poco frecuente. Consiste en una compresión del nervio debido al efecto tijera que se produce al pasar entre estos músculos y el piramidal.
- Patología isquiofemoral y del músculo cuadrado femoral: El estrechamiento del espacio isquiofemoral (que contiene el músculo cuadrado femoral) puede provocar un pinzamiento del nervio, sobre todo posición de rotación externa y extensión de la cadera.
- Alteraciones en el origen de los isquiotibiales: como el engrosamiento de su inserción por entesopatías, presencia de bandas fibróticas congénitas o el síndrome isquiotibial o túnel isquiático.
- Trastornos de los glúteos: por contractura y fibrosis glútea secundaria a inyecciones múltiples en la nalga.
- Causas ortopédicas: malalineamiento o inestabilidad de la pelvis, malrotacion femoral, escoliosis, hiperlordosis, artroplastias de cadera…
Síntomas. Pseudociática o Falsa Ciática.
Los pacientes refieren a menudo haber realizado un sobreesfuerzo o traumatismo en la zona glútea previo al inicio de los síntomas.
Cursan con dolor e hipersensibilidad a nivel del glúteo con irradiación frecuente en la cara posterior del muslo y pierna, es por ello que se denomina falsa ciática. El dolor se reproduce a menudo al cruzar las piernas, al incorporarnos desde la posición de sentados y al cargar peso.
El dolor se incrementa al estar sentado por la compresión del ciático o al subir cuestas cuando el atrapamiento es por el músculo piramidal. Si predomina el dolor lateral al isquion al caminar cuando la pierna afecta está atrás en extensión y rotación externa se debe a pinzamiento isquiofemoral.
Diagnóstico. Ante dolor en glúteo, mira más arriba…
Debemos tener en cuenta que el síndrome del glúteo profundo en general o del síndrome del piramidal en particular no es muy común, por lo que ante cualquier dolor localizado en el glúteo lo primero es pensar en un origen lumbar o sacroiliaco. Se estima que sólo el 6-8% del dolor glúteo tiene su origen en el espacio subglúteo.
Por tanto, antes de diagnosticar un síndrome del glúteo profundo debemos descartar patología de columna lumbar (hernias, protusiones, estenosis, síndrome facetario…), patología de la articulación sacroilica (sacroileitis), patología de la cadera (artritis, artrosis, choque femoroacetabular…) y contracturas musculares con dolor referido al glúteo (músculo cuadrado lumbar, glúteo medio, sistema erector del tronco…). También, aunque menos frecuente, patologías intrapélvicas pueden producir compresión como tumores, infecciones…
El diagnóstico es clínico, de exclusión y apoyado por una exploración clínica y ecográfica compatible.
Las maniobras de exploración más frecuente realizadas en el síndrome subglúteo intentan reproducir los síntomas mediante movimientos de rotación activos o pasivos (Maniobra de Freiberg, Pace y Beatty) que son las que van a pinzar al nervio, al contrario que en las hernias discales donde se reproducen los síntomas flexionando la cadera con la rodilla extendida (Signo de Laségue).
La exploración ecográfica mediante un barrido de arriba a abajo por el espacio subglúteo nos aporta mucha información ya que permite definir la zona donde se encuentran los puntos gatillo dolorosos mediante ecopalpación y además, permite la aplicación de un anestésico local para confirmación diagnóstica. El bloqueo diagnóstico es posiblemente el único método claro de confirmación.
Las pruebas complementarias como la resonancia magnética o electromiograma casi siempre son negativas, pero sirven para descartar otras patologías como radiculopatías, hernias discales, tumores…
El diagnóstico diferencial es fundamental ya que siempre hay que pensar primero en otras causas de dolor glúteo o ciático:
- Patologías de columna vertebral: como radiculopatías o síndrome facetario lumbar que reproducen el dolor con las maniobras de estiramiento del ciático (Laségue y Bragard) en radiculopatías o con la extensión y rotación de la columna en el síndrome facetario lumbar.
- Patologías de la sacroilicaca: como sacroileitis, que reproducen el dolor con maniobras de apertura y cierre de la sacroilica positivas (Patrick Fabere)
- Patologías de la cadera: como artritis, artrosis o choque femoroacetabular. Las maniobras típicas de exploración de cadera se basan en la elevación de la extremidad contrarresistencia (Stinchfield) o flexión-rotación interna-addución (Signo de Ribas).
- Bursitis trocantérea: dolor en cara lateral del muslo con irradiación distal al presionar el trocánter y con la adduccion pasiva y abducción contrarresistencia.
- Bursitis isquioglútea: dolor por inflamación de la bursa isquioglútea que aparece en pacientes que pasan largos periodos sentados. Se incrementa a la presión de la tuberosidad isquiática y con la extensión de la cadera contrarresistencia.
- Síndrome isquiotibial o síndrome del túnel isquiático: dolor glúteo y cara posterior del muslo que se incrementa al subir cuestas o escaleras. Se reproduce con la flexión de la rodilla contrarresistencia .
- Contracturas musculares: contractura del cuadrado lumbar presenta puntos gatillo a nivel del flanco y dolor con las rotaciones de la columna. La contractura del glúteo medio refiere dolor con la abducción contrarresistencia y punto gatillo en pala iliaca.
Tratamiento. Fisioterapia y terapias invasivas ecoguiadas.
El tratamiento fundamental del síndrome del glúteo profundo se basa en la Fisioterapia y las Terapias invasivas ecoguiadas. De forma excepcional puede ser necesaria una intervención quirúrgica.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
Es la primera línea de tratamiento y consistirá en ejercicios de estiramiento, terapia manual, movilizaciones, neurodinamia, punción seca así como reeducar los músculos afectados mediante readaptación.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Son consideradas también la primera línea de tratamiento ya que permiten una confirmación diagnóstica y la aplicación de fármacos a nivel del músculo profundo afectado, así como despegar adherencias entre el nervio ciático y las estructuras que lo rodean para resolver el problema.
Las técnicas más utilizadas a nivel muscular (Terapias Miofasciales) son los bloqueos interfasciales musculares en los cuales se aplica un volumen de anestésico, antiinflamatorio y suero salino para despegar adherencias alrededor del músculo y reducir la contractura muscular. También se puede aplicar toxina botulínica para relajar el músculo contracturado, punción seca ecoguidada o electrólisis percutánea intratisular (EPI) que reduce el espasmo muscular.
Las técnicas utilizadas a nivel neural (Terapias Neurales) son la neurodisección ecoguiada del ciático que consiste en aplicar un volumen de líquido perineural que despega adherencias y la radiofrecuencia pulsada del nervio que mediante la aplicación de calor permite disminuir la hiperestimulacion de la vaina nerviosa.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Sólo en casos refractarios de forma excepcional, se puede valorar una intervención quirúrgica como la tenotomía del piramidal o la neurodiseccion del nervio ciático de forma abierta o endoscópica.
En Osium Trauma y Synergia realizamos un tratamiento integral en todas las fases terapéuticas gracias a que disponemos de Traumatólogos especializados en ecografía musculoesquelética (ECO MSK) y Terapias Ecoguiadas para reducir el dolor, Fisioterapeutas que eliminan las contracturas y Readaptadores que van a reequilibrar nuestro sistema muscular a nivel del espacio subglúteo.
