TENDINITIS DE LOS ADUCTORES - PUBALGIA
¿Qué es y por qué tiene tantos nombres?
La tendinitis o tendinopatía de los aductores, pubalgia del deportista, osteopatía dinámica del pubis, osteoartritis del pubis, hernia del deportista… todas estas definiciones hacen alusión a un proceso patológico con un mismo origen, el desequilibrio de fuerzas de los músculos que se insertan en las ramas pubianas y diferentes formas de manifestación, en forma de dolor insercional en los aductores, en el pubis o a nivel abdominal bajo.
La potente musculatura aductora de la cadera la conforman los músculos aductor largo, aductor corto, aductor mayor, pectíneo y el recto interno o grácil). Se originan en la rama inferior del pubis (salvo el pectíneo) y discurren por la parte medial del muslo hasta insertarse a lo largo de la línea áspera o incluso hasta el cóndilo medial (aductor mayor) o tibia (grácil).
De forma genérica, los músculos aductores traccionan pubis hacia abajo porque se insertan en la rama inferior, lo cual se verá compensado por la musculatura abdominal (recto anterior, oblicuo interno, externo y transverso) que se insertan en la rama superior y ligamento inguinal y que traccionan en sentido contrario, manteniendo un equilibrio y una continuidad funcional en la que también participan los músculos del suelo de la pelvis que se insertan en la parte posterior de la rama inferior. Como veremos, la alteración de dicho equilibrio muscular será la responsable de la denominada pubalgia u osteopatía del pubis.
Causas de tendinitis de los aductores y pubalgia.
- La causa más común de lesión es la sobrecarga muscular de los aductores de la cadera, muy frecuente en deportes como rugby, fútbol (hasta en el 50% de los futbolistas), patinaje, pádel… en los que se realizan movimientos laterales y cambios bruscos de dirección.
- Otra causa es la descompensación entre grupos musculares como los abductores, suelo pélvico o musculatura abdominal que son responsables del equilibrio de fuerzas que actúan sobre la pelvis.
- Alteraciones anatómicas como dismetrías, hiperlordosis o espondilolisis.
- Apertura brusca del miembro inferior, pudiendo originar tendinitis o roturas fibrilares, siendo el aductor largo junto con el grácil los más frecuentemente lesionados.
Fisiopatología y Formas Clinicas
Podríamos resumir la pubalgia como un desequilibrio muscular entre la potente musculatura aductora más entrenada y fuerte y la musculatura abdominal más débil y menos entrenada que favorece la inestabilidad pélvica y los cambios inflamatorios a nivel del pubis.
El desarrollo o hipertrofia excesiva de los aductores genera una tracción mantenida en su inserción (entesis) en las ramas pélvicas dando lugar a dolor unilateral en cara interna del muslo: tendinitis de los aductores (pubalgia baja). Si progresa se verá afectada la articulación del pubis originando la pubalgia u osteopatía dinámica del pubis extendiéndose el dolor hacia el pubis de forma bilateral. Finalmente, la debilidad relativa de la musculatura abdominal respecto a la aductora hace que pueda ascender el dolor a nivel abdominal (pubalgia alta).
De esta manera existen tres formas anatomo-clínicas diferenciadas pero que tienen en común la aparición del dolor en la región inguinopúbica, de forma progresiva con la actividad hasta que se vuelve constante con cualquier actividad de la vida cotidiana. De media puede superar los 5 meses de dolor y una tendencia a la recidiva en el 30% de los pacientes.
ENFERMEDAD DE LOS ADUCTORES (PUBALGIA BAJA)
Es la forma clínica mas frecuente (70%) y se origina de forma progresiva por la sobrecarga durante el ejercicio que da lugar a una entesitis o tendinitis del músculo aductor largo principalmente. En lesiones agudas por estiramiento brusco se puede afectar la unión miotendinosa.
Cursa con dolor unilateral en cara interna del muslo e ingle que se exacerba al intentar levantarse de la cama, realizar una abducción de la cadera como al salir de un coche, golpear un balón con el interior del pie, un cambio de ritmo o aceleración explosiva.
A la exploración, el dolor puede reproducirse con maniobras de abducción pasiva forzada o de aducción contrarresistencia con diferentes grados de flexión de las rodillas que permiten evaluar el grado de implicación de lesión de otros músculos como el recto anterior o iliopsoas.
OSTEOPATÍA DINÁMICA DEL PUBIS
Constituye el 10% de los casos y cursa con dolor a nivel del pubis que puede irradiarse hacia al abdomen, cara superior de los muslos y periné. Se inicia como un dolor insidioso de la musculatura aductora normalmente unilateral (la pierna con la que se chuta el balón) que mejora al calentar; posteriormente suele extenderse a ambos aductores, sobre todo tras los partidos y, por último, el dolor puede irradiarse a la pared abdominal y cintura pelviana y aparece con actividades cotidianas como estornudar, Valsalva o caminar por terreno irregular donde se fuerza la pelvis y se tracciona del recto anterior…
A la exploración presenta dolor a la palpación directa del pubis y con las maniobras dinámicas de estrés, como el apoyo monopodal (ponerse sobre una pierna) o presionar sobre las ramas pubianas.
ENFERMEDAD PARIETO-ABDOMINAL (PUBALGIA ALTA)
Constituye el 20% de las formas clínicas y se desarrolla por la afectación de la parte inferior de la pared abdominal anterior (músculos oblicuos y recto abdominal) y las estructuras que conforman el canal inguinal (tendón conjunto).
Cursa con dolor suprapubiano uni o bilateral que se irradia hacia el canal inguinal o desciende hacia los aductores. El dolor se exacerba con la tos o movimientos bruscos del tronco como levantarse de la cama o torsiones abdominales.
A la palpación presenta dolor uni o bilateral sobre el ligamento y conducto inguinal.
Diagnóstico. Clínica, exploración y Ecografía!!
El diagnóstico se basa en la clínica y exploración física, así como la ecografía dinámica que nos puede dar información de la localización del dolor, músculos afectados, estado de los tendones, valoración de hernias… así como guiar la aplicación de un bloqueo anestésico diagnóstico que nos puede confirmar el origen del dolor.
Otras pruebas complementarias como la radiografía, resonancia magnética o gammagrafía sólo son útiles en la osteopatía dinámica del pubis ya que en el resto de formas clínicas son normales. Aún así, no existe correlación entre la clínica del paciente y las imágenes. La radiografía simple en apoyo uni y bipodal puede evaluar la inestabilidad pélvica, descartar fracturas y valorar la degeneración de los márgenes del pubis con esclerosis y osteolisis. La resonancia magnética y gammagrafía pueden mostrar cambios inflamatorios alrededor del pubis.
El diagnóstico diferencial se realizará con la tendinitis del iliopsoas (dolor a la flexión contrarresistencia de la cadera), hernia inguinal (dolor a la palpación del canal inguinal que se incrementa con la tos), neuropatía del obturador (asocia debilidad muscular y parestesias en la parte medial distal del muslo) o fracturas de estrés.
Tratamiento. Una readaptación muscular muy larga…
De forma general el planteamiento terapéutico se debe basar en recuperar el equilibrio muscular, por lo que la readaptación va a ser la base fundamental, sabiendo que debemos tener mucha paciencia y no precipitarnos en la vuelta a la actividad deportiva. Además, la fisioterapia, las técnicas invasivas ecoguiadas y, en escasas ocasiones, la cirugía pueden ser modalidades de tratamiento complementarias.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEPORTIVA
En la fase aguda es necesario el reposo absoluto de la actividad deportiva hasta la desaparición del dolor. Además combinaremos diferentes técnicas de fisioterapia como la crioterapia, bomba diamagnética, Indiba Activ®…
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular basándonos en la fisiopatología de la lesión. Es decir, potenciando la musculatura debilitada (abdominal) y estirando la musculatura hipertrofiada (aductores de la cadera). Debemos recordar que esta fase es fundamental ya que hasta que no alcancemos un equilibrio muscular adecuado no debemos volver a la actividad deportiva.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración de los tendones dañados o la articulación del pubis.
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa o sínfisis del pubis: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. Es fundamental realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada y asegurar su eficacia.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. Se utiliza en tendinopatías crónicas de los aductores y artropatía del pubis.
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Se utiliza en tendinopatías crónicas de los aductores y artropatía del pubis.
CIRUGÍA
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado puede plantearse un tratamiento quirúrgico.
Existen dos técnicas fundamentales: reducir la tracción de los aductores mediante la tenotomía parcial (que consiste en un corte a nivel del tendón para reducir la tensión y puede realizarse mediante técnicas ultramínimamente invasivas ecoguiadas) y refuerzo de la pared abdominal debilitada con una malla o plicatura muscular.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Traumatología Deportiva, Lesiones Tendinosas y Terapias Invasivas Ecoguiadas y, además, contamos con un equipo especializado en Fisioterapia y Readaptación Deportiva, lo que nos permite aplicar las terapias más avanzadas en todas las fases de recuperación de la pubalgia del deportista.
