TENDITINIS DEL CUADRICIPITAL
¿Qué es?
La tendinitis o, mejor dicho, tendinopatía del cuadricipital es una enfermedad del tendón del cuádriceps en su inserción en el polo superior de la rótula, originada por un traumatismo agudo o por microtraumatismos repetidos (más frecuente) que pueden dar lugar microrroturas originando dolor e impotencia funcional.
El tendón del cuádriceps es la parte proximal del aparato extensor, se inserta en la parte alta de la rótula y la tapiza por delante continuando su fibras a nivel distal a través del tendón rotuliano que se inserta en la tuberosidad tibial anterior (TTA). Podríamos decir que sólo hay un tendón que va desde el músculo cuádriceps a la tibia interponiéndose en medio un hueso sesamoideo denominado rótula que actúa a modo de polea para aumentar la fuerza de extensión del cuádriceps. Por tanto, las patologías del aparato extensor pueden afectar a distintos puntos del mismo pero suelen tener un origen muy parecido: la sobrecarga mecánica.
Se asocia a deportes de salto (baloncesto, correr, fútbol, esquí, salto o voleibol) que son los que más carga mecánica imprimen al aparato extensor sobre todo durante la contracción excéntrica del mismo (al caer). La tendinopatía del cuadricipital aparece en deportistas mayores de 40 años, al contrario que la tendinopatía del rotuliano que aparece en más jóvenes.
Fisiopatología. ¿Por qué se lesiona?
Los factores que pueden alterar el equilibrio de fuerzas y el movimiento pueden ser extrínsecos o intrínsecos:
- Factores extrínsecos: calzado incorrecto, entrenamiento inadecuado o excesivo, superficies duras o irregulares…
- Factores intrínsecos: edad (> 40 años), obesidad, laxitud articular (más frecuente en mujeres), alteraciones del eje de las piernas (varo o valgo), anteversión femoral, aumento del ángulo Q (eje de tracción del cuádriceps) o malformaciones de la rótula y tróclea femoral.
Con frecuencia es la suma de factores intrínsecos (lo más típico el aumento del ángulo Q o el incremento de la anteversión femoral) junto con factores extrínsecos (como el exceso de entrenamiento) lo que condicionará el desarrollo de la tendinopatía del cuádriceps.
Síntomas. Doctor, me duele por encima de la rótula!
El síntoma principal es el dolor en el polo superior de la rótula, de inicio progresivo y tendencia a la cronicidad (tendinosis) que puede reagudizarse episódicamente debido a la inflamación aguda (tendinitis).
El dolor se incrementa con la extensión de rodilla contrarresistencia o la flexión forzada de la misma (es decir, en las fases de máxima contracción y estiramiento del tendón. La palpación selectiva del polo superior de la rótula es dolorosa.
El patrón de los síntomas va cambiando con la degeneración progresiva del tendón. Inicialmente el dolor aparece tras los esfuerzos intensos (deportivos o laborales) y mejora con el reposo. Posteriormente, puede aparecer antes de la actividad y persistir al acabar la misma. Es frecuente que el paciente, como en toda tendinosis en esta fase intermedia, note dolor con los primeros pasos de la mañana o al iniciar el movimiento tras un periodo de reposo y que desaparece al “calentar”. Finalmente, el dolor se hace constante constante, incluso con las actividades habituales de la vida diaria.
Diagnóstico. ECOGRAFÍA!
La historia clínica y exploración física son fundamentales para establecer el diagnóstico, pero la Ecografía MSK será determinante para precisar el grado de lesión, establecer el tratamiento y aplicar Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa si fuesen necesarias.
Ecografía MSK dinámica de alta resolución: es la prueba fundamental que guiará el diagnóstico preciso y el tratamiento. En tendones degenerados puede mostrar zonas hipoecoicas, con engrosamiento y calcificaciones. La presencia de áreas hipervasculares en modo Doppler es un signo de mal pronóstico que traducen un intento ineficaz de reparación.
Otras pruebas como la resonancia magnética pueden ayudar en caso de dudas o para valorar el estado del cartílago.
Se deben evaluar en ocasiones los factores predisponentes mediante telerradiografías de las piernas completas (valorar el eje de carga), TAC (alteraciones rotaciones o displasia troclear) y un estudio biomecánico 3D de la marcha avanzado (alteraciones de la pisada).
Tratamiento. Terapias Biológicas y Readaptación Deportiva.
El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: las Terapias Invasivas Ecoguiadas para la curación de la lesión crónica, la Fisioterapia y Readaptación deportiva que permiten reacondicionar el tendón y los grupos musculares de la rodilla y, en escasas ocasiones, la cirugía artroscópica ecoasistida y ultramínimamente invasiva. Existe un cuarto pilar fundamental que aplicamos cuando existen alteraciones de la marcha: el Estudio Biomecánico 3D Avanzado y la colocación de plantillas de corrección deportivas.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración en la tendinopatía del cuádriceps. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Tendinitis crónicas)
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio en la vaina periférica del tendón para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada, asegurar su eficacia y evitar lesiones por la introducción intratendinosa del mismo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. A nivel del tendón del cuádriceps se aplicará intratendinoso justo en su inserción (entesis) en el polo superior de la rótula que es donde habitualmente se encuentran los defectos crónicos visibles ecográficamente. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Medicina Regenerativa).
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en la tendinopatía crónica del cuádriceps aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. EPI®: Electrólisis Percutánea Intratisular).
- Hidrodilataciones con suero, colágeno o ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón por acúmulo de fibras colágenas y que origina fricción y, a veces, crepitación durante el deslizamiento del mismo. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon (vaina periférica).
- Inyecciones esclerosantes con polidocanol: en tendinopatías crónicas con gran hipervascularización visibles en ecografía doppler, podemos realizar la inyección ecoguiada de sustancias esclerosantes como el polidocanol para obliterar la neovascularización que es un factor favorecedor de la cronicidad de la lesión.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEPORTIVA
En la fase aguda es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad deportiva (es decir, sustituir deportes de salto por otros como bici, remo o natación que generan menos estrés mecánico en el tendón). Además combinaremos diferentes técnicas de fisioterapia como la crioterapia, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética o Indiba Activ®. Todo ello para reducir el dolor y la inflamación del tendón y estimular los procesos de curación natural.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores intrínsecos y extrínsecos que han propiciado la lesión. Realizaremos entrenamiento progresivo del cuádriceps, sobre todo el vasto medial mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo, reeducación de la marcha y pliometría. El programa de readaptación debe ser individualizado según los hallazgos ecográficos que marcan la curación de la lesión y es especialmente útil el entrenamiento de bajo flujo con el sistema Mad UP® que acelera de forma exponencial la recuperación.
CIRUGÍA ECOGUIADA
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado puede plantearse un tratamiento quirúrgico.
Las intervenciones quirúrgicas clásicas vía abierta ya prácticamente nunca se utilizan habiendo sido sustituidas por la cirugía artroscópica ecoguiada y la cirugía ultramínimante invasiva ecoguida.
La cirugía ultramínimante invasiva ecoguiada consiste en realizar microcortes sobre la zona de lesión del tendón para reducir la tensión mecánica y estimular la llegada del flujo sanguíneo y la curación natural del tendón, todo ello mediante incisiones de menos de 1mm con control ecográfico.
La cirugía artroscópica ecoguiada o tenoscopia ecoguiada, aplica los conocimientos de la artroscopia y ecografía. Es decir, mediante 2-3 pequeñas incisiones de 1cm introducimos una cámara para visualización directa del tendón y motores para el corte y limpieza de la zona lesionada y eliminación de tejido cicatricial y calcificaciones, todo ello acompañado de apoyo externo mediante ecografía que ayuda a aumentar la eficacia de la técnica gracias a la excelente visualización del tendón.
Los resultados de la intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas son excelentes en la gran mayoría de los pacientes pero se consideran una opción en pacientes en los que han fallado los tratamientos conservadores.
A menudo, se suelen combinar las intervenciones quirúrgicas con terapias de medicina regenerativa, es decir, eliminamos el tejido cicatricial, reducimos la tensión del tendón y estimulamos la regeneración con PRP intralesional.
ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA 3D
La Biomecánica 3D permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen a la lesión del tendón del cuádriceps. (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha)
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad Interdisciplinar del Tendón que abarca diferentes disciplinas a nivel médico, podológico, fisioterápico y de readaptación deportiva implicadas en la curación de las lesiones tendinosas. Realizamos todas las terapias invasivas ecoguiadas avanzadas para regenerar el tendón y contamos con un equipo de especialistas en fisioterapia y readaptación y la tecnología más avanzada para una recuperación completa que permita la vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel.
