TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR
¿Qué es el manguito rotador?
Los tendones que envuelven y se insertan en la cabeza humeral forman en su conjunto el manguito rotador, cuya función es la de estabilizar la articulación y permitir sus movimientos en todos los planos. Lo forman los tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor que se localizan en el espacio subacromial (entre el acromion y la cabeza humeral).
Debemos entender que es determinante el funcionamiento adecuado de los tendones del manguito ya que, durante los movimientos de separación y elevación del brazo mediados por la contracción del deltoides se produce una fuerza desestabilizadora que eleva la cabeza humeral, la cual se ve compensada por la contracción de los tendones del manguito rotador (principalmente supraespinoso e infraespinoso) que, actuando de forma sinérgica, fijan la cabeza humeral en su posición permitiendo arcos de movimiento amplios.
Esto hace que un mal funcionamiento del manguito rotador, por debilidad, rotura tendinosa… originará un rozamiento de las estructuras del espacio subacromial durante los movimientos del brazo debido al ascenso relativo de la cabeza humeral por la tracción del deltoides, que no se ve frenada por la acción de los tendones del manguito. Esto dará lugar al denominado síndrome de pinzamiento subacromial, ya explicado en otro apartado.
Causas y factores. Cuidado con el desequilibrio muscular!
Existen muchos factores que contribuyen al desarrollo de una tendinitis, muchos de ellos coexisten al mismo tiempo, por lo que es importante identificarlos. Si tuviéramos que elegir un factor fundamental sobre el que debemos centrar nuestro tratamiento, sería la recuperación del equilibrio muscular del manguito rotador y de los músculos que movilizan sincrónicamente la escápula o articulación escapulotorácica.
El lesión de los tendones del manguito rotador, ya sea por sobrecarga o degenerativo con la edad, se ve favorecido por el escaso aporte sanguíneo que reciben en su inserción en el húmero, lo que impide la curación fisiológica. Además, las lesiones del manguito originan una alteración de la mecánica del hombro, lo que condiciona un pinzamiento de los mismos durante los movimientos del brazo, incrementando la progresión de las lesiones.
Todos los factores relacionados con la aparición del síndrome de pinzamiento subacromial van a producir, en última instancia, una lesión del manguito rotador. Por tanto, el pinzamiento subacromial, la tendinitis aguda, la tendinopatía crónica y las roturas parciales y totales son procesos que se van desarrollando progresivamente ya que están íntimamente relacionados:
- Edad: condiciona un proceso degenerativo progresivo, por ello es más frecuente en mayores de 40 años.
- Sobreuso: en deportistas como lanzadores, nadadores… se origina inflamación, fibrosis y engrosamiento de los tendones.
- Inestabilidad glenohumeral: la sobrecarga y fatiga del supraespinoso u otros tendones, producirá una alteración en la mecánica del hombro que favorece el inicio y progresión de las lesiones.
- Discinesia escapular: es una de las causas fundamentales como iniciadora o contribuyente, ya que la alteración en el funcionamiento de la escápula durante los movimientos del hombro va a trasladar al manguito rotador una sobrecarga y movilidad anómala, produciendo su lesión progresiva. Ver más en síndrome de disquinesia escapulotorácica.
- Hiperlaxitud e inestabilidad de hombro: La falta de contención adecuada de la articulación del hombro durante sus movimientos debido la unos ligamentos más laxos o una lesión del labrum, condicionan una sobrecarga mecánica compensatoria en los tendones del manguito, favoreciendo la lesión progresiva de los mismos.
- Variaciones anatómicas: que reducen el espacio subacromial, como acromion ganchudo tipo III de Bigliani, os acromiale o troquíter prominente favorecen la fricción y lesión de los tendones.
- Factores genéticos: alteraciones en la estructura del colágeno de los tendones favorecen el desarrollo de tendinitis o roturas tendinosas.
Síntomas. Me duele el brazo con algunos movimientos.
El síntoma fundamental es el dolor mecánico en la cara lateral y anterior del hombro con la abducción o rotaciones del brazo en función del tendón afectado, en un arco de movimiento típico entre 60 y 120º si presenta un componente de impingement subacromial. Con frecuencia el paciente describe que le cuesta sacarse el jersey o coger algún objeto colocado por detrás del cuerpo (como algo situado en el asiento trasero del coche o el móvil si lo han dejado en el suelo o mesilla).
El dolor puede irradiarse hasta el codo o antebrazo, recordando a una cervicobraquialgia, con la que hay que realizar un diagnóstico diferencial.
Además del dolor en cara lateral, la descompensación muscular asociada origina contracturas a nivel del trapecio y musculatura periescapular.
Con el tiempo, la degeneración progresiva del tendón dará lugar a dolor nocturno típico que le despierta por la noche y, si se produce una rotura progresiva del manguito rotador, se reducirá la fuerza y movilidad del brazo.
Diagnóstico. Exploración y ecografía!
La historia clínica y exploración física, con las maniobras específicas de exploración de cada tendón y de pinzamiento subacromial, junto con la Ecografía dinámica MSK de alta resolución permiten un diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes.
Las maniobras de pinzamiento subacromial son muchas, con nombres propios como la maniobra de Neer, el test Jobe, Hawkins o el test de Yochum. Son importantes para diferenciar el dolor de origen cervical y el dolor de hombro ya que muchas veces se solapan o confunden.
Las maniobras específicas de exploración de cada tendón del manguito rotador son las siguientes:
- Supraespinoso: Drop arm test: incapacidad para mantener el brazo a 90º.
- Subescapular: Signo del despegue: incapacidad para separar la la mano apoyada sobre la columna lumbar. Signo de la prensa abdominal: el adelantamiento de los codos hacia adelante estando apoyada la palma sobre el abdomen produce dolor.
- Infraespinoso: Prueba de la Rotación externa: dificultad o dolor para mantener el brazo en addución y rotación externa forzada.
- Redondo Menor: Test de Patte: incapacidad para mantener el brazo en 90º de abducción y rotación externa.
La ecografía dinámica MSK de alta resolución es imprescindible, ya que permite explorar las lesiones de los tendones con una fiabilidad mayor incluso que la resonancia y, sobre todo, realizar maniobras dinámicas de exploración ecográfica pudiendo verificar el tendón que despierta el dolor y el movimiento que lo reproduce.
La radiografía simple es útil para evaluar la presencia de calcificaciones del supraespinoso, medir el espacio subacromial, valorar artrosis acromioclavicular…
La resonancia magnética permite evaluar las lesiones y roturas de los tendones, así como valorar el grado de retracción tendinosa o infiltración grasa a nivel muscular, de cara a una intervención quirúrgica.
Tratamiento. Fisioterapia, Readaptación y Técnicas Invasivas Ecoguiadas. A veces, una intervención quirúrgica!
El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: las Terapias Invasivas Ecoguiadas para la curación de la lesión crónica o aguda, la Fisioterapia y Readaptación deportiva que permiten recuperar el tendón lesionado y recuperar el equilibrio muscular funcional en el hombro y la articulación escapulotorácica y, en escasas ocasiones, la cirugía artroscópica de hombro.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración de los tendones del manguito rotador. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Hombro doloroso ).
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa o bursal: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio en la vaina periférica y sobre la bursa subacromial para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada, asegurar su eficacia y evitar lesiones por la introducción intratendinosa del mismo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. A nivel del tendón del supraespinoso, se aplicará intratendinoso justo en su inserción (entesis) en el troquíter que es donde habitualmente se encuentran los defectos crónicos visibles ecográficamente. Es muy útil en la tendinopatía crónica y rotura del manguito rotador aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Medicina Regenerativa ).
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en la tendinopatía crónica y rotura del manguito rotador aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. EPI®: Electrólisis Percutánea Intratisular ).
- Viscosuplementacion con ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón que conlleva fricción y pinzamiento subacromial.
- Bloqueos interfasciales musculares: con control ecográfico realizamos una punción alrededor del músculo contracturado, inyectando corticoanestésico y suero fisiológico para “despegar adherencias” y que así el músculo deslice con normalidad. Es una técnica muy eficaz en dolores miofasciales asociados a la disquinesia escapulotorácica (contractura del trapecio, elevador de la escápula, romboides o serratos).
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
En la fase aguda, es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad (es decir, reducir las actividades repetitivas de elevación del brazo por encima de la cabeza). Además, combinaremos diferentes técnicas avanzadas de fisioterapia como la crioterapia, punción seca, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética , Indiba Activ® o criopresoterapia Game Ready® . Todo ello, para reducir el dolor y la inflamación del tendón y estimular los procesos de curación natural. Además, recuperaremos el balance articular para poder pasar a la siguiente fase de readaptación.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores intrínsecos y extrínsecos que han propiciado la lesión. En el Centro Médico Synergia realizamos un entrenamiento progresivo del hombro y la articulación escapulotorácica mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo y pliometría con programas individualizados y ayudados por sistemas de restricción de flujo (Mad Up®) que acelera de forma exponencial la recuperación. La vuelta a la actividad se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado puede plantearse un tratamiento quirúrgico: la artroscopia de hombro.
En la intervención, con 3 incisiones de menos de 1cm, introducimos un sistema de cámaras, motores y pinzas con los que eliminaremos la bursa subacromial si está inflamada (bursectomía), valoraremos aumentar el espacio subacromial “limando” el acromion (acromioplastia) y asociaremos, en caso de rotura tendinosa, realizaremos la sutura del manguito. También se evaluará el estado del tendón del bíceps y la articulación acromioclavicular, que pueden ser fuente de dolor.
Los resultados son excelentes en la gran mayoría de los pacientes pero se considera una opción sólo en aquellos en los que han fallado los tratamientos conservadores.
A menudo, combinamos la artroscopia con terapias de medicina regenerativa, es decir, eliminamos el tejido cicatricial del tendón lesionado y estimulamos su curación con PRP (plasma rico en plaquetas) intralesional.
El Equipo de traumatólogos de Osium Trauma y Synergia es especialista tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía Artroscópica de hombro, por lo que podemos ofrecer el tratamiento más eficaz a cada paciente según la patología que presente. Además, contamos con fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones de hombro, lo que nos permite mejorar los resultados finales y prevenir recaídas.
