TENDITINIS DEL ROTULIANO
¿Qué es la Tendinopatía o Tendinitis del Rotuliano?
Es una lesión del tendón rotuliano que se produce por degeneración de las fibras colágenas debido a microtraumatismos que lo van dañando de forma progresiva. El tendón rotuliano es la parte distal del aparato extensor de la rodilla, conecta la rótula con la tibia y representa la continuación del cuádriceps por debajo de la rótula.
Su correcto funcionamiento es imprescindible para la mayor parte de actividades deportivas como saltar, correr, golpear un balón o hacer ejercicios excéntricos tipo sentadillas. En cada actividad de salto, el tendón realiza al aterrizar una contracción excéntrica que le hace soportar elevadas fuerzas para amortiguar la inercia de la caída. Es por ello que la tendinopatía o tendinitis crónica del tendón se ha denominado clásicamente la “rodilla del saltador”.
Sin embargo, no es exclusivo de los deportes de salto (baloncesto, volleyball…) sino que en otros como carrera de fondo, fútbol y tenis también puede aparecer. De hecho, esta es la patología que ha sufrido Rafa Nadal en diversas ocasiones.
La tendinopatía del tendón rotuliano tiene la particularidad de que es una lesión que tiende a cronificarse, es decir, a durar varios meses y recidivar después de periodos de descanso con la vuelta al deporte a pesar de que el paciente ya pensaba que estaba curada la lesión. Si progresa, los síntomas pueden aparecer incluso en reposo.
Las causas que lo originan y hacen crónica la lesión son una combinación de sobreuso deportivo y de irritación o roce del tendón (con el polo inferior de la rótula a nivel proximal y con una calcificación de la tuberosidad tibial anterior a nivel distal secuela del síndrome de Osgood-Schlatter).
Tipos de tendinopatías del rotuliano
En función de la localización de la lesión, pueden dividirse en dos grupos:
- Tendinopatia Proximal del tendon rotuliano: es la localización más típica de la tendinitis crónica del rotuliano, justo en la inserción en el polo inferior de la rótula. Puede ser secundario a causas funcionales (por sobreuso o entrenamiento inadecuado) o anatómicas (polo inferior de la rótula de gran tamaño que roza con el tendón a partir de los 90º) o mixtas. En ambos casos, a partir de las 6 semanas, existe una degeneración de las fibras de colágeno visible ecográficamente, con áreas de engrosamiento, pérdida de la estructura fibrilar, microrroturas y calcificaciones, con dificultad para la curación de forma espontánea por ser una zona hipovascular (llegada escasa de sangre).
- Tendinopatía Distal del tendon rotuliano: localizado a nivel de la inserción tibial, cerca de la tuberosidad tibial anterior (TTA). En este caso, suele ser secundario a una enfermedad que acontece entre los 10-14 años por sobreuso en una etapa de la vida en la que no se ha osificado por completo el esqueleto, denominada síndrome de Osgood-Schlatter. Esto genera calcificaciones a nivel de la TTA, que no son más que fragmentos de cartílago que se desprendieron de la tibia durante el crecimiento y quedarán englobados por el tendón facilitando el roce durante distintas actividades.
¿Por qué cronifica la tendinitis del rotuliano?
Toda lesión a nivel tendinoso que se mantiene en el tiempo origina unos cambios en la estructura del mismo: engrosamiento, alteración de la microestructura, roturas, calcificaciones y neovascularización en un intento ineficaz de curación.
La estructura normal del tendón, formada por un ordenado tejido tendinoso de filamentos de colágeno tipo I, cambia a un tejido degenerado (tendinosis) de peor calidad y con peores características mecánicas, lo que perpetuará la lesión y la sintomatología dolorosa.
Además, se desarrollan cambios alrededor del tendón, donde se crean microvasos patológicos que se acompañan de fibras nerviosas causantes del dolor, denominado neovascularización tendinosa, que no permiten la curación y perpetúan los síntomas.
La visualización ecográfica de estos cambios en la estructura intratendinosa y peritendinosa es fundamental a la hora de dirigir el tratamiento ya que deberemos, por un lado, inducir la curación del tendón mediante terapias biológicas regenerativas y curativas (PRP, EPI®…) y, por otro, actuar a nivel peritendinoso esclerosando los neovasos con polidocanol y facilitando el deslizamiento del tendón con técnicas como inyección de colágeno, ácido hialurónico o hidrodilataciones peritendinosas.
Síntomas. Doctor, me duele por debajo de la rótula…
El síntoma más frecuente es el dolor infrarrotuliano en un paciente deportista o que haya realizado más actividad de la habitual (marcha, caminar por la playa o sobre terreno irregular…). Típicamente el dolor aparece con el inicio de la actividad y mejora cuando ya va “calentando”, aunque al final del deporte puede volver a doler o incluso en reposo.
A la palpación presenta dolor en polo inferior de la rótula (proximal) o a nivel de la tuberosidad tibial anterior (distal) y engrosamiento global del tendón con adherencias cutáneas.
¿Por qué cronifica la tendinitis del rotuliano?
El diagnóstico de presunción es sencillo mediante la exploración clínica pero la gravedad se establece siempre mediante una Ecografía de Alta Resolución.
La ecografía puede mostrar engrosamiento tendinoso, alteración de la estructura fibrilar, microrroturas, calcificaciones y neovascularización (eco Doppler o power Doppler). Es la prueba complementaria fundamental para el diagnóstico, clasificación, pronóstico, guiado de terapias biológicas y evaluación de la evolución. Nos permite, además, descartar otras patologías como bursitis, hoffitis…
La resonancia magnética ayuda a valorar la estructura tendinosa, arancamientos y calcificaciones, así como evaluar estructuras articulares no visibles por ecografía.
Siempre hay que valorar las causas de la tendinopatía para establecer un tratamiento adecuado.
Tratamiento. Terapias Biológicas y Readaptación Deportiva!
El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: las Terapias Invasivas Ecoguiadas para la curación de la lesión crónica, la Fisioterapia y Readaptación deportiva que permiten reacondicionar el tendón y los grupos musculares de la rodilla y, en escasas ocasiones, la cirugía artroscópica ecoasistida y ultramínimamente invasiva. Existe un cuarto pilar fundamental que aplicamos cuando existen alteraciones de la marcha: el Estudio Biomecánico 3D Avanzado y la colocación de plantillas de corrección deportivas.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración en la tendinopatía del cuádriceps (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Tendinitis crónicas).
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio en la vaina periférica del tendón para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. También es muy eficaz la inyección en la bursa infrarrotuliana superficial en secuelas del Osgood Schlatter o en la bursa infrarrotuliana profunda. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada, asegurar su eficacia y evitar lesiones por la introducción intratendinosa del mismo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. A nivel del tendón del rotuliano se aplicará intratendinoso justo en su inserción (entesis) en el polo inferior de la rótula que es donde habitualmente se encuentran los defectos crónicos visibles ecográficamente o en la tuberosidad tibial anterior. Aunque muchas veces a los pacientes les suenan más las “células madre” que los “factores de crecimiento”, son estos últimos los más utilizados y con mayor evidencia científica en cuanto a eficacia, siendo el mejor ejemplo el tenista Rafa Nadal, que fue sometido a la técnica de regeneración del tendón rotuliano mediante factores de crecimiento y ha seguido compitiendo muchos años al más alto nivel. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Medicina Regenerativa).
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en la tendinopatía crónica del rotuliano aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. EPI®: Electrólisis Percutánea Intratisular).
- Hidrodilataciones con suero, colágeno o ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón por acúmulo de fibras colágenas y que origina fricción y, a veces, crepitación durante el deslizamiento del mismo. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon (vaina periférica).
- Inyecciones esclerosantes con polidocanol: en tendinopatías crónicas con gran hipervascularización visibles en ecografía doppler, podemos realizar la inyección ecoguiada de sustancias esclerosantes como el polidocanol para obliterar la neovascularización que es un factor favorecedor de la cronicidad de la lesión.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEPORTIVA
En la fase aguda es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad deportiva (es decir, sustituir deportes de salto por otros como bici, remo o natación que generan menos estrés mecánico en el tendón). Además combinaremos diferentes técnicas de fisioterapia como la crioterapia, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética o Indiba Activ®. Todo ello para reducir el dolor y la inflamación del tendón y estimular los procesos de curación natural.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores intrínsecos y extrínsecos que han propiciado la lesión. Realizaremos entrenamiento progresivo del cuádriceps, sobre todo el vasto medial mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo, reeducación de la marcha y pliometría. El programa de readaptación debe ser individualizado según los hallazgos ecográficos que marcan la curación de la lesión y es especialmente útil el entrenamiento de bajo flujo con el sistema Mad UP® que acelera de forma exponencial la recuperación.
CIRUGÍA ECOGUIADA
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado puede plantearse un tratamiento quirúrgico.
Las intervenciones quirúrgicas clásicas vía abierta ya prácticamente nunca se utilizan habiendo sido sustituidas por la cirugía artroscópica ecoguiada y la cirugía ultramínimante invasiva ecoguida. Sólo se reserva la cirugía abierta MIS para resección de calcificaciones distales como secuela de un Osgood Schlatter.
La cirugía ultramínimante invasiva ecoguiada (UltraMIS) consiste en realizar microcortes sobre la zona de lesión del tendón para reducir la tensión mecánica y estimular la llegada del flujo sanguíneo y la curación natural del tendón, todo ello mediante incisiones de menos de 1mm con control ecográfico. Se utiliza en lesiones proximales y distales como primera opción terapéutica por su escasa morbilidad.
La cirugía artroscópica ecoguiada o tenoscopia ecoguiada, aplica los conocimientos de la artroscopia y ecografía. Es decir, mediante 2-3 pequeñas incisiones de 1cm introducimos una cámara para visualización directa del tendón y motores para el corte y limpieza de la zona lesionada y eliminación de tejido cicatricial y calcificaciones, todo ello acompañado de apoyo externo mediante ecografía que ayuda a aumentar la eficacia de la técnica gracias a la excelente visualización del tendón. Es lo más utilizado en lesiones que no mejoran a nivel del polo inferior de la rótula.
Casi siempre se suelen combinar las intervenciones quirúrgicas con terapias de medicina regenerativa, es decir, eliminamos el tejido cicatricial, reducimos la tensión del tendón y estimulamos la regeneración con PRP intralesional.
Los resultados de la intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas son excelentes en la gran mayoría de los pacientes pero se consideran una opción sólo en pacientes en los que han fallado los tratamientos conservadores.
ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA 3D
La Biomecánica 3D permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen a la lesión del tendón rotuliano. (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha)
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad Interdisciplinar del Tendón que abarca diferentes disciplinas a nivel médico, podológico, fisioterápico y de readaptación deportiva implicadas en la curación de las lesiones tendinosas. Realizamos todas las terapias invasivas ecoguiadas avanzadas para regenerar el tendón y contamos con un equipo de especialistas en fisioterapia y readaptación y la tecnología más avanzada para una recuperación completa que permita la vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel.
