TENDINITIS DEL TIBIAL POSTERIOR
¿Qué es el tibial posterior?
Es un tendón que nace en la cara posterior de la pierna y desciende por detrás del maleolo medial en el túnel del tarso para insertarse en el hueso navicular. Tiene una gran importancia biomecánica ya que actúa como flexor e inversor del pie, actuando como antagonista de los tendones peroneos para estabilizar la pisada y contribuye a “sujetar” el arco plantar del pie, de forma que su lesión puede originar un pie plano secundario o a la inversa, un pie plano puede generar una sobresolicitación mecánica del tibial posterior que puede lesionarlo.
Para entender el arco plantar y la labor del tibial posterior en el mantenimiento del mismo, vamos a comparar el arco plantar con un arco de un acueducto romano. Se forma por diferentes huesos del tarso que se encuentran “encajados” entre sí, siendo el hueso central o “piedra angular” el escafoides tarsiano o navicular que es justo donde se inserta el tendón del tibial posterior y cuya tensión lo mantiene en su posición. Por ello, una rotura del tibial posterior contribuye al aplanamiento del arco plantar dando lugar a un pie plano secundario y al revés, un pie plano crónico va a conllevar un estrés mecánico adicional en el tendón del tibial posterior conllevando su inflamación y rotura.
El tendón del tibial posterior puede lesionarse de forma aguda dando lugar a tendinitis o tenosinovitis o, más frecuentemente, mediante una degeneración intrasustancia y engrosamiento del tendón, habitualmente asociado a un proceso crónico, dando lugar a tendinosis que, con el tiempo, puede originar roturas parciales o totales del tendón propiciando, como ya hemos indicado, el desarrollo de un pie plano adquirido o incluso, artrosis del pie y tobillo.
Clasificación de la Lesión del Tibial Posterior. Puede acabar muy mal si no lo tratamos a tiempo…
La disfunción del tendón tibial posterior se clasifica en 4 grados según Myerson, que conlleva lesiones progresivas no sólo a nivel tendinoso, sino a nivel de toda la bóveda plantar e incluso en la articulación del tobillo.
- Grado 1: Degeneración-inflamación del tendón tibial posterior, SIN deformidad del pie
- Grado 2: Disfunción (Rotura) del Tibial Posterior, con Pie Plano Flexible
- Grado 3: Pie Plano Rígido con Artrosis del Pie
- Grado 4: Pie Plano Rígido con Artrosis del Pie y Tobillo
Causas y factores predisponentes.
Habitualmente existen factores condicionantes que contribuyen a una carga excesiva del tendón:
- Factores anatómicos: Debilidad del tibial posterior, pisada excesivamente pronadora, pie plano-valgo… que generan una sobrecarga del tendón. Es justo lo contrario a la lesión de los tendones peroneos.
- Calzado inadecuado: uso de zapatillas viejas y desgastadas o zapatillas que no se adaptan a la pisada del pie, excesivamente pronadoras.
- Sobrepeso y obesidad, que generan incremento de carga mecánica. Es una causa muy frecuente en el desarrollo de tendinitis del tibial posterior y aplanamiento progresivo del pie.
Síntomas. Dolor en la parte interna del tobillo…
El primer síntoma de la degeneración del tendón tibial posterior es el dolor progresivo en la zona interna del arco del pie y la parte postero-interna del tobillo que puede irradiarse hasta la cara posterior de la pierna. Este dolor empeora al realizar actividad física como subir y bajar escaleras o correr y aparece de forma progresiva a lo largo de semanas.
También puede aparecer un engrosamiento del tendón o inflamación de la vaina que lo rodea (sinovitis).
La exploración física muestra el dolor a la palpación del tendón a nivel retromaleolar, sobre la inserción del navicular o a lo lardo del borde interno de la tibia. Si el paciente se pone de puntillas con dolor indica una inflamación del dolor sin rotura, pero si es incapaz de hacerlo revela una rotura completa del tendón.
Diagnóstico. Clínica y Ecografía!!!
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede confirmarse mediante ecografía dinámica de alta resolución que permite valorar la presencia de líquido en la vaina (tenosinovitis), engrosamiento, degeneración o rotura del tendón. Además permite la aplicación de infiltraciones ecoguiadas si fuera necesario.
Las radiografías del pie en carga permiten valorar el arco plantar y descartar pie plano o artrosis de tobillo. La resonancia magnética permita evaluar el estado del tendón o lesiones óseas asociadas pero no suele ser necesaria.
Tratamiento. Descarga, fisioterapia y técnicas ecoguiadas.
El tratamiento va a ser fundamental para mejorar del dolor y para evitar a la progresión a pie plano y artrosis de pie y tobillo. Se basará en corregir los factores de riesgo reduciendo la carga mecánica y promover la curación del tendón lesionado. Sólo de forma excepcional se planteará una intervención quirúrgica.
CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO
Se basa en modificar el eje e intensidad de carga, la pisada y la biomecánica de la marcha.
- Plantillas con soporte de arco interno (arco plantar y cuña interna): disminuyen la carga que soporta la columna medial y por tanto disminuye la fuerza que tiene que hacer el tibial posterior para “levantarla”. Para permitir una evaluación correcta de todos los factores que pueden influir en el desarrollo de la tendinitis realizamos un Estudio Biomecánico 3D de la Marcha, que permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen a la lesión del tendón del tibial posterior (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha).
- Pérdida de peso: que reduce la carga mecánica.
- Modificar calzado o terreno donde se realiza actividad física.
PROMOVER LA CURACIÓN DEL TENDÓN LESIONADO
Para ello debemos resolver la fase inflamatoria inicial y estimular los procesos de regeneración tendinosa.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) sobre una lesión crónica (tendinosis) del tendón del tibial posterior permite estimular su cicatrización.
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en tendinopatías crónicas del tibial posterior.
- Infiltraciones Ecoguiadas con corticoanestésico: el objetivo es desinflamar rápidamente el tendón lesionado, lo que favorece la fisioterapia y readaptación posterior. Sin embargo, su aplicación debe ser con control ecográfico para depositar el fármaco a nivel peritendinoso ya que si se aplica dentro del tendón puede tener un efecto perjudicial.
- Hidrodilataciones con suero, colágeno o ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon (vaina periférica).
- La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y estimular la recuperación del tendón mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética, criopresoterapia Game Ready®, ondas de choque extracorpóreas, cinesiterapia… y posteriormente la readaptación deportiva potenciará el músculo tibial posterior debilitado para estabilizar la pisada resolver el problema, con un programa de entrenamiento individualizado. Es my útil el sistema de restricción de flujo Mad Up® ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo. Esto se logra reduciendo el flujo que llega a nuestra musculatura mediante un manguito de isquemia con control en todo momento de la presión arterial. Es el único sistema patentado y seguro para este tipo de terapia.
- Ortesis: La Inmovilización temporal con un Walker la utilizamos sólo en los casos de tendinitis muy dolorosas durante un periodo corto. Las ortesis tipo Aircast son muy útiles para ayudar a estabilizar el tobillo y se pueden utilizar incluso para hacer deporte.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sólo de forma excepcional, en caso de fracaso del tratamiento conservador:
En fases incipientes (grado 1) pueden realizarse desbridamientos del tendón y sutura de la rotura parcial.
En fases intermedias (grado 2) pueden realizarse transposiciones tendinosas para suplir la rotura del tendón y osteotomías de descarga.
En fases avanzadas (grado 3 y 4) se realizarán artrodesis (fijación) en diversos huesos del medio y retropie e, incluso, artrodesis de tobillo.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar del Tendón formada por médicos, fisioterapeutas, readaptadores y podólogos especializados en lesiones del pie y tobillo. Además, contamos con el Estudio Biomecánico 3D de la Marcha que permite un mapeo exhaustivo de todos los movimientos que acontecen en la carrera para corregir cualquier defecto que pueda favorecer lesiones por sobrecarga.
