TENDINITIS Y LUXACIÓN DE LOS PERONEOS
¿Qué son los Tendones Peroneos?
Son dos tendones (peroneo largo y corto) que se originan en la cara lateral de la pierna y descienden por la parte externa del tobillo por detrás del maleolo lateral para insertarse en la base del 5º metatarsiano (peroneo corto) y en el primer metatarsiano cruzando la planta (peroneo largo). Son los tendones antagonistas de los tendones tibiales (anterior y posterior) que se encuentran al otro lado del tobillo y actúan como las riendas del caballo, controlando los desplazamientos laterales del tobillo.
La función de estos tendones es evertir el pie (doblar el tobillo hacia fuera). Están sujetos al maleolo peroneo por una estructura de tejido similar a un ligamento, denominada retináculo, que evita que se luxen y están envueltos por una vaina sinovial que los protege de la fricción.
Cuando los tendones se lesionan pueden hacerlo mediante una inflamación pura, aumentando el líquido en la vaina que lo recubre, originando tendinitis o tenosinovitis, o mediante una degeneración intrasustancia y engrosamiento del tendón, habitualmente asociado a un proceso crónico, dando lugar a tendinosis que, con el tiempo puede dar lugar a roturas parciales o totales del tendón, sobre todo del peroneo corto.
Si en vez de lesionarse el tendón, lo hace el retinaculo que los “sujeta” y estabiliza a nivel retromaleolar, se producirá una luxación de los tendones peroneos que hace que se salgan del surco y salten por delante del peroné y se vuelvan a colocar con los movimientos de flexo-extensión produciendo un chasquido característico. Con el tiempo puede producir una degeneración y rotura de los tendones.
El paciente típico es un deportista, que padece esguinces de repetición y tiene pie cavo, habitualmente con una musculatura de la pantorrilla corta y potente.
Causas y factores de lesión de los peroneos. Recuerda la cuadriga de caballos…
Para entender las causas de lesión de los tendones peroneos, al igual que cualquier tendón que estabiliza el pie y tobillo, vamos a utilizar el Concepto de Cuadriga de Caballos.
Por cada tendón que realiza un movimiento existe otro que realiza el movimiento contrario, funcionando a modo de cuadriga de caballos en la que todos deben actuar al mismo tiempo y con la misma fuerza para no descompensarse. Si una cuerda del caballo se rompe o debilita (es decir, si un músculo o su tendón están lesionados) los demás caballos (o tendones) cambiarán la dirección normal de la cuadriga (es decir, alterarán la biomecánica normal de la pisada). Por otra parte, si el eje de la cuadriga (arco plantar) está desequilibrado, dicha alteración deberá compensarse con una mayor tracción de alguno de nuestros caballos (tendones), lo que generará lesiones en forma de tendinitis, entesitis o sobrecarga muscular.
En el caso de los tendones peroneos, cuya función es evertir el pie, cualquier debilidad de estos tendones eversores, hipertrofia de los inversores-supinadores (tibiales anterior y posterior y gemelos) o alteración de la pisada (pie cavo o varo) van a producir una lesión progresiva en forma de tendinitis o tendinosis crónica.
Así, las causas las podemos dividir en dos tipos: asociadas al deporte (entrenamiento incorrecto) y las asociadas a la anatomía del paciente y al calzado inadecuado.
- FACTORES DEPORTIVOS: existen determinados deportes que suponen una sobresolicitación mecánica de los peroneos, aquellos que implican saltar, correr y cambios de ritmo bruscos como fútbol, pádel y baloncesto. También demasiada carrera sin una musculación adecuada puede contribuir a que los tendones no sean capaces de soportar las fuerzas de amortiguación necesaria y se lesionen, por lo que, deberán realizarse ejercicios de musculación de los mismos. Por último, un incremento demasiado brusco de la intensidad del deporte (más del 10% semanal) puede desencadenar lesiones en pacientes con o sin predisposición.
- FACTORES ANATÓMICOS: Pie cavo asociado a varo del retropie (habitualmente son pacientes supinadores con gemelos cortos), esguince de tobillo crónico (que incrementa la solicitación de estos tendones), calzado demasiado blando… En el caso de la luxación de los peroneos se suele asociar un surco de los peroneos poco profundo que favorece su luxación.
Síntomas de la tendinitis de los peroneos
Se caracterizan por dolor en la zona posterior y lateral del tobillo, por detrás del mealolo peroneo y que habitualmente se irradia hacia arriba sobre la cara lateral de la pierna. Al principio este dolor aparece tras sesiones de larga distancia en corredores y de forma ocasional, pero poco a poco si continuamos con la misma actividad, irá incrementándose hasta originar un dolor muy limitante que se agrava con los giros de tobillo.
Además de dolor, es muy frecuente la sensación de inestabilidad en el tobillo, poniendo en riesgo los ligamentos laterales de tobillo, ya que al dañarse el tendón deja de actuar de forma correcta y la energía debe ser absorbida por estructuras estabilizadoras articulares. Es por ello que estos pacientes o bien han sufrido un esguince de tobillo o tienen riesgo de sufrirlo en el futuro.
Es característico en casos crónicos el engrosamiento del tendón, que puede verse a la inspección pero mucho mejor mediante ecografía. Puede acompañarse de crepitación o incluso de chasquido si asocia una subluxación o luxación de los tendones. En este último caso, la luxación es perfectamente visible.
En los casos crónicos, puede originarse una rotura parcial del tendón, que conlleva dolor que aparece con mínimos esfuerzos o incluso en reposo. Este es una síntoma de alarma, ya que debe estudiarse para que la lesión no termine originando una rotura completa del tendón.
Diagnóstico. Clínica, Exploración y ECOGRAFÍA!
Habitualmente la historia clínica y exploración son suficientes para el diagnóstico, pero el alcance de la lesión se realizará mediante ecografía dinámica de alta resolución.
A la palpación presentará dolor retromaleolar que se incrementa con las maniobras de inversión pasiva o eversión activa contrarresistencia.
En caso de luxación de los peroneos se puede reproducir la luxación con los movimientos activos del tobillo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Es necesaria siempre la evaluación ecográfica que permite determinar el grado de lesión: sinovitis, tendinosis o rotura (parcial o total) y las complicaciones asociadas como la luxación de los peroneos.
- La Resonancia Magnética puede ayudar en caso de dudas diagnósticas.
- La radiografía en carga permite evaluar las causas anatómicas óseas: pie cavo o varo del retropie.
EVALUACIÓN DE LAS CAUSAS
Es fundamental valorar las causas que han originado la lesión mediante un estudio de la pisada, estabilidad del tobillo, estado muscular, uso de calzado y rutinas deportivas.
Diagnóstico. Clínica y Ecografía!!!
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede confirmarse mediante ecografía dinámica de alta resolución que permite valorar la presencia de líquido en la vaina (tenosinovitis), engrosamiento, degeneración o rotura del tendón. Además permite la aplicación de infiltraciones ecoguiadas si fuera necesario.
Las radiografías del pie en carga permiten valorar el arco plantar y descartar pie plano o artrosis de tobillo. La resonancia magnética permita evaluar el estado del tendón o lesiones óseas asociadas pero no suele ser necesaria.
Tratamiento. FISIO, READAPTACION Y TERAPIAS ECOGUIADAS.
En general, se basa en corregir las causas que lo originaron y ayudar a desinflamar y cicatrizar los tendones, no precisando cirugía habitualmente.
CORREGIR LOS FACTORES DE RIESGO
- Modificación de la actividad entre 4 – 12 semanas: haciendo hincapié en los ejercicios de propiocepción y musculación y reducir la actividad de salto o carrera, pudiendo añadir ortesis estabilizadoras varo-valgo. Posteriormente iniciar la actividad progresiva alternando actividad de carrera/salto con musculación/propiocepción
- Corrección de los problemas anatómicos, mediante cambio de zapatilla o plantillas. Para permitir una evaluación correcta de todos los factores que pueden influir en el desarrollo de la tendinitis realizamos un Estudio Biomecánico 3D de la Marcha, que permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen a la lesión de los tendones peroneos (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha).
PROMOVER LA CURACIÓN DEL TENDÓN LESIONADO
Para ello debemos resolver la fase inflamatoria inicial y estimular los procesos de regeneración tendinosa.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autocuración”, la infiltración de plasma rico en plaquetas (PRP) sobre una lesión crónica (tendinosis) de los tendones peroneos (habitualmente peroneo corto) permite estimular su cicatrización.
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en tendinopatías crónicas.
- Infiltraciones Ecoguiadas con corticoanestésico: el objetivo es desinflamar rápidamente el tendón lesionado sobre todo en los procesos agudos de tenosinovitis, lo que favorece la fisioterapia y readaptación posterior. Sin embargo, su aplicación debe ser con control ecográfico para depositar el fármaco a nivel peritendinoso ya que si se aplica dentro del tendón puede tener un efecto perjudicial.
- Hidrodilataciones con suero, colágeno o ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon (vaina periférica).
- La fisioterapia se utilizará para reducir la fase inflamatoria y estimular la recuperación del tendón mediante técnicas avanzadas de Indiba Activ®, bomba diamagnética, criopresoterapia Game Ready®, ondas de choque extracorpóreas, cinesiterapia… y posteriormente la readaptación deportiva potenciará los músculos peroneos debilitados para estabilizar la pisada resolver el problema, con un programa de entrenamiento individualizado. Es my útil el sistema de restricción de flujo Mad Up® ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo. Esto se logra reduciendo el flujo que llega a nuestra musculatura mediante un manguito de isquemia con control en todo momento de la presión arterial. Es el único sistema patentado y seguro para este tipo de terapia.
- Ortesis estabilizadoras varo-valgo: sólo en los casos de tendinitis muy dolorosas durante un periodo corto.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Sólo de forma excepcional, en caso de fracaso del tratamiento conservador. Se basará en:
Desbridamientos del tendón en casos de tendinosis y sutura en roturas parciales o transposiciones en roturas totales.
Osteotomías para corrección de deformidades severas como varo del retropie.
Reconstrucción del retináculo y del surco óseo de los peroneos en caso de luxación de los tendones peroneos.
En Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad interdisciplinar del Tendón formada por médicos, fisioterapeutas, readaptadores y podólogos especializados en lesiones del pie y tobillo. Además, contamos con el Estudio Biomecánico 3D de la Marcha que permite un mapeo exhaustivo de todos los movimientos que acontecen en la carrera para corregir cualquier defecto que pueda favorecer lesiones por sobrecarga.
