TENDINOPATÍA AQUÍLEA.
¿Qué es la tendinitis o tendinopatía Aquílea?
El término tendinitis de Aquiles indica una inflamación del tendón de Aquiles; sin embargo, en la actualidad este término está en desuso ya que no engloba todas las patologías que acontecen en este tendón. Un término más adecuado es la tendinopatía del Aquiles, el cual abarca tanto los problemas inflamatorios (tendinitis) como los degenerativos (tendinosis).
De esta manera, podemos decir que la tendinopatía o tendinitis de Aquiles es una patología que implica la inflamación inicial y cambio degenerativo gradual (microrroturas, calcificaciones) en el tendón de la parte posterior de la pierna que puede verse acompañado de alteraciones de estructuras circundantes como las bursas o la grasa de Kager.
Debemos explicar que el tendón de Aquiles es el más potente del organismo, se forma por la confluencia de los gemelos y el músculo sóleo que constituyen el tríceps sural y se inserta en el tubérculo posterior del calcáneo, permitiendo un movimiento de flexión plantar y varización del retropie durante su contracción.
El tendón de Aquiles funciona al unísono con la fascia plantar durante la marcha gracias al denominado sistema Aquíleo-calcáneo-plantar descrito por Viladot, actuando en el segundo y tercer Rocker de la marcha amortiguando la pisada en fase de apoyo y propulsando en la fase de despegue. Es por ello que patologías del Aquiles y fascia plantar muchas veces están relacionadas.
Tipos de Lesiones del Aquiles.
Existen 5 tipos de lesiones que acontecen en el Aquiles: tendinopatía no insercional, tendinopatía insercional, paratendinosis, bursitis retrocalcánea o profunda y bursitis calcanea superficial.
De forma general, la tendinopatía es clasificada en dos tipos según la zona de mayor degeneración:
- Tendinosis no insercional: la degeneración, el dolor y la inflamación afecta entre 2-7 cm de la inserción en el calcáneo. Puede afectarse la zona central del tendón propiamente dicha (tendinosis, en formas crónicas), la zona periférica (epitendinitis, en formas agudas) o ambas. En formas crónicas puede asociarse engrosamiento e hipervascularización periférica o incluso central, muy característica y de peor pronóstico.
- Tendinopatía de inserción: justo en la inserción del Aquiles en el calcáneo, que es lo que se denomina entesis, zona habitualmente hipovascular y subsidiaria de lesiones frecuentes que originan inflamación, microrroturas, calcificaciones, espolones a nivel del tendón y afectación de tejidos blandos periféricos como bursitis (retrocalcánea o retroaquílea) e inflamación de la grasa de Kager…
La prueba por excelencia para poder clasificar las diferentes lesiones es la ecografía.
Causas y factores.
Existen factores de riesgo asociados ligados a causas anatómicas, pero también factores deportivos que van a determinar la tendinopatía aquílea.
CAUSAS ANATÓMICAS:
- Genu valgo: las rodillas en X cambian el eje de la pierna y valguizan el tobillo sobrecargando el Aquiles.
- Talón varo o valgo: que hacen que se incrementen las tensiones en uno u otro lado del aquiles.
- Sobrepronación: el eje de transmisión de potencia sobre el Aquiles se cambia por la sobrepronación en el tobillo.
- Acortamiento del tríceps sural: gemelos cortos de nacimiento, que generan un estrés adicional en cada pisada al tendón de Aquiles.
CAUSAS DEPORTIVAS O MECÁNICAS:
- Deportes que impliquen trotar o correr: el Aquiles transfiere la fuerza de los músculos de la pantorrilla al tobillo. La transmisión de potencia y fuerza es significativamente mayor al trotar o correr que hace que por un lado, el tendón de Aquiles amortigüe la carga en la fase de apoyo y posteriormente se tense para permitir la fase de despegue. De esta manera, este tendón está continuamente tenso y más en deportes de impacto repetido, lo que hace que los corredores de maratón sean los deportistas más frecuentemente afectados por esta patología.
- Uso de calzado inadecuado: se debe conocer cual es la forma de nuestra pisada y adecuar el calzado a ella para evitar una sobresolicitación del Aquiles, principalmente cuando se estrena calzado.
- Actividad laboral: que implique estar de pie todo el día.
- Obesidad o sobrepeso: un aumento considerable de peso significa que las piernas tienen que soportar una carga mayor con cada paso, lo que genera cambios degenerativos en el tendón con microrroturas y calcificaciones.
OTRAS CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
- Edad y sexo: principalmente varones > 35 – 45 años.
- Medicamentos: corticosteroides, esteroides anabólicos, fluoroquinolonas… que debilitan la estructura del tendón.
- Enfermedades o trastornos metabólicos: artritis, diabetes…
- Entrenamiento inadecuado: pobre acondicionamiento físico al inicio del entrenamiento o un estado inicial desentrenado con aumento repentino del esfuerzo.
- Traumatismos directos sobre el talón.
Síntomas de la tendinopatía aquílea
Al inicio de la tendinitis, en las fases agudas, los pacientes refieren dolor en cara posterior del talón al principio o al final de la actividad deportiva que mejora durante la misma.
Progresivamente, a medida que va cronificando, las molestias leves iniciales van aumentando de forma gradual, con periodos asintomáticos y recaídas. El dolor se incrementa con la carga y predomina un dolor matutino al levantarse hasta que va “calentando” el tendón lo que hace que mejoren los síntomas. A medida que se va produciendo una degeneración progresiva (fase crónica), el dolor puede permanecer durante todo tipo de actividades como caminar, correr, subir escaleras siendo muy limitante para la deambulación.
Además del dolor, el engrosamiento del tendón es muy frecuente, que conlleva dolor a la palpación del mismo.
A veces, se acompaña de “crujidos” o “crepitación” como pisar nieve, por alteración en el deslizamiento del tendón por acúmulo de fibras.
Sensibilidad en el talón e inflamación bursal acompañante también puede producirse como síntoma de sobrecarga.
Diagnóstico. Clínica y ECOGRAFÍA!
La clínica y la exploración física son fundamentales para establecer el diagnóstico: dolor en cara posterior del talón junto con tumefacción, engrosamiento y edema son sugestivos de patología aquílea.
Las pruebas de imagen nos muestran el grado de lesión del tendón o lesiones asociadas:
- Ecografía: es la pruebas por excelencia! Nos permite evaluar el tipo de lesión (insercional o no insercional), el grado, la gravedad y las lesiones asociadas! Muestra desestructuración, engrosamiento, microrroturas, calcificaciones y diferencia entre tendinosis (afecta a la estructura del tendón), tendinitis (afecta al epitenon periférico) o tenosinovitis (afecta a ambos). La ecografía Power Doppler puede mostrar hiperemia asociada con hipervascularización en lesiones crónicas y se pueden valorar también afectaciones asociadas de las bursas (retroaquílea, retrocalcánea) o de la grasa de Kager. Además, permite guiar los tratamientos sobre el tendón y evaluar la evolución.
- Radiografías de calcáneo (lateral y axial): pueden mostrar calcificaciones en la inserción del tendón o prominencias óseas en la porción superior del calcáneo (enfermedad de Haglund) que predisponen a patología recurrente.
- Resonancia magnética (RM): muestra el estado de las estructuras óseas (fracturas), articulares y tendinosas.
Tratamiento. Terapias Biológicas y Readaptación Deportiva.
El tratamiento tiene dos objetivos: promover la curación del tendón lesionado y corregir los factores de riesgo. Para ello, se basa en tres pilares fundamentales: las Terapias Invasivas Ecoguiadas para la curación de la lesión crónica, la Fisioterapia y Readaptación deportiva que permiten reacondicionar el tendón y los grupos musculares del tobillo y, en escasas ocasiones, la cirugía artroscópica ecoasistida y ultramínimamente invasiva. Existe un cuarto pilar fundamental que aplicamos cuando existen alteraciones de la marcha: el Estudio Biomecánico 3D Avanzado y la colocación de plantillas de corrección deportivas.
TERAPIAS INVASIVAS ECOGUIADAS
Se utilizan como complemento tanto en fases agudas para reducir la inflamación y dolor como en fases crónicas para estimular la regeneración en la tendinopatía del Aquiles. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Tendinitis crónicas)
- Infiltración Ecoguiada peritendinosa: en la fase aguda inflamatoria es muy eficaz la infiltración de un antiinflamatorio en la vaina periférica del tendón para reducir el dolor y permitir realizar las actividades de estiramiento y reequilibrio muscular. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para poder depositar el fármaco en la zona adecuada, asegurar su eficacia y evitar lesiones por la introducción intratendinosa del mismo. También muy útiles en bursitis o inflamación de la grasa de Kager.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias como el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tendón lesionado para reducir la inflamación y estimular su curación. A nivel del tendón de Aquiles se aplicará intratendinoso justo en su inserción en tendinopatías insercionales y en el vientre del tendón en las tendinopatías no insercionales que es donde habitualmente se encuentran los defectos crónicos visibles ecográficamente. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. Medicina Regenerativa).
- EPI® (Electrolisis Percutánea Intratisular): consiste en aplicar una corriente eléctrica que reactiva el proceso natural de curación de los tejidos. Es muy útil en la tendinopatía crónica del Aquiles aplicado sobre la zona de lesión. (Ver más en Terapias Médicas Avanzadas. EPI®: Electrólisis Percutánea Intratisular).
- Hidrodilataciones con suero, colágeno o ácido hialurónico: son técnicas de lubricación peritendinosa, aplicadas en casos en los que predomina el engrosamiento del tendón por acúmulo de fibras colágenas y que origina fricción y, a veces, crepitación durante el deslizamiento del mismo. Se aplicarán de forma ecoguiada sobre el epitenon (vaina periférica).
- Inyecciones esclerosantes con polidocanol: en tendinopatías crónicas con gran hipervascularización visibles en ecografía doppler, podemos realizar la inyección ecoguiada de sustancias esclerosantes como el polidocanol para obliterar la neovascularización que es un factor favorecedor de la cronicidad de la lesión.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEPORTIVA
En la fase aguda es necesario un reposo parcial y modificación de la actividad deportiva (es decir, sustituir deportes de impacto recurrente como la carrera por otros como bici, remo o natación que generan menos estrés mecánico en el tendón). Además combinaremos diferentes técnicas de fisioterapia como la criopresoterapia Game Ready®, ondas de choque extracorpóreas, bomba diamagnética o Indiba Activ®. Todo ello para reducir el dolor y la inflamación del tendón y estimular los procesos de curación natural.
Una vez mejorado del dolor agudo deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores intrínsecos y extrínsecos que han propiciado la lesión. Realizaremos entrenamiento progresivo del Aquiles mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo, reeducación de la marcha y pliometría. El programa de readaptación debe ser individualizado según los hallazgos ecográficos que marcan la curación de la lesión y es especialmente útil el entrenamiento de bajo flujo con el sistema Mad UP® que acelera de forma exponencial la recuperación ya que podemos entrenar con escasa carga mecánica sobre la articulación pero potenciando al máximo el estrés muscular y, por tanto, la potenciación del mismo. Esto se logra reduciendo el flujo que llega a nuestra musculatura mediante un manguito de isquemia con control en todo momento de la presión arterial. Es el único sistema patentado y seguro para este tipo de terapia.
CIRUGÍA ECOGUIADA
De forma excepcional si persisten los síntomas tras más de 6 meses de tratamiento conservador adecuado puede plantearse un tratamiento quirúrgico.
Las intervenciones quirúrgicas clásicas vía abierta ya prácticamente nunca se utilizan habiendo sido sustituidas por la cirugía artroscópica ecoguiada y la cirugía ultramínimante invasiva ecoguida.
La cirugía ultramínimante invasiva ecoguiada consiste en realizar microcortes sobre la zona de lesión del tendón para reducir la tensión mecánica y estimular la llegada del flujo sanguíneo y la curación natural del tendón, todo ello mediante incisiones de menos de 1mm con control ecográfico.
La cirugía artroscópica ecoguiada o tenoscopia ecoguiada, aplica los conocimientos de la artroscopia y ecografía. Es decir, mediante 2-3 pequeñas incisiones de 1cm introducimos una cámara para visualización directa del tendón y motores para el corte y limpieza de la zona lesionada y eliminación de tejido cicatricial y calcificaciones, todo ello acompañado de apoyo externo mediante ecografía que ayuda a aumentar la eficacia de la técnica gracias a la excelente visualización del tendón.
Los resultados de la intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas son excelentes en la gran mayoría de los pacientes pero se consideran una opción en pacientes en los que han fallado los tratamientos conservadores.
A menudo, se suelen combinar las intervenciones quirúrgicas con terapias de medicina regenerativa, es decir, eliminamos el tejido cicatricial, reducimos la tensión del tendón y estimulamos la regeneración con PRP intralesional.
ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA 3D
La Biomecánica 3D permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen a la lesión del tendón de Aquiles. (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha)
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia hemos desarrollado la Unidad Interdisciplinar del Tendón que abarca diferentes disciplinas a nivel médico, podológico, fisioterápico y de readaptación deportiva implicadas en la curación de las lesiones tendinosas. Realizamos todas las terapias invasivas ecoguiadas avanzadas para regenerar el tendón y contamos con un equipo de especialistas en fisioterapia y readaptación y la tecnología más avanzada para una recuperación completa que permita la vuelta a la actividad deportiva al máximo nivel.
