“No todo es un esguince cuando nos duele el tobillo”
El tobillo o articulación tibioastragalina es una compleja estructura que funciona como una bisagra permitiendo únicamente movimientos de flexoextensión; sí, sólo flexoextensión, cuando giramos hacia dentro el pie (inversión) o hacia afuera (eversión) no es el tobillo el que se mueve sino un grupo de articulaciones que se encuentran en el pie que trabajan al unísono con el tobillo: las articulaciones subastragalina, Chopart y Lisfranc.
El tobillo, que es una de las articulaciones más congruentes del organismo, está formado por la tróclea astragalina y la mortaja tibioperonea. Esta última tiene forma de U invertida, está formada por la parte distal de la tibia y peroné que se articula gracias a la articulación tibioperonea distal y se estabiliza mediante potentes ligamentos que pueden verse implicados en algunos esguinces o fracturas.
El movimiento del tobillo oscila entre 15-20º de flexión dorsal, que puede verse limitada por patología articular como osteofitos anteriores o acortamiento del Aquiles y 40-50º de flexión plantar, que puede reducirse en enfermedades articulares del tobillo o retracción de la cápsula anterior.
Los ligamentos que estabilizan el tobillo son el ligamento lateral externo y el ligamento lateral interno o deltoideo, así como los ligamentos tibioperoneos distales que sujetan la mortaja. Constituyen una fuente muy frecuente de lesiones en forma de esguinces.
Por último, el tobillo está rodeado de tendones que lo envuelven y estabilizan, permitiendo el movimiento armónico del tobillo y pie durante la marcha. Por cada tendón que realiza un movimiento existe otro que realiza el movimiento contrario, funcionando a modo de cuadriga de caballos en la que todos deben actuar al mismo tiempo y con la misma fuerza para no descompensarse. Si una cuerda del caballo se rompe o debilita (es decir, si un músculo o su tendón están lesionados) los demás caballos (o tendones) cambiarán la dirección normal de la cuadriga (es decir, alterarán la biomecánica normal de la pisada). De otra parte, si el eje de la cuadriga (arco plantar) está desequilibrado, dicha alteración deberá compensarse con una mayor tracción de alguno de nuestros caballos (tendones), lo que generará lesiones en forma de tendinitis, entesitis o sobrecarga muscular.
Este concepto de cuadriga de caballos permite explicar perfectamente el origen de múltiples lesiones musculotendinosas de la pierna, tobillo y pie que aparecen durante actividades deportivas repetitivas (como carrera de fondo) y que se desarrollan por alteraciones de la biomecánica de la marcha debido a la alteración del arco plantar (pisada) o debilidad muscular.
LESIONES DEL TOBILLO
La lesión por excelencia del tobillo es el esguince del ligamento lateral externo, asociado prácticamente a cualquier deporte pero fundamentalmente en deportes con giros y cambios de ritmo (como fútbol, baloncesto, rugby, pádel…).
Otras lesiones muy frecuentes son las lesiones tendinosas, en este caso ligadas a deportes en los que se realizan movimientos repetitivos como en carrera de fondo, triatlón o ballet. En este caso, la alteración de la biomecánica de la marcha juega un papel fundamental.
Las lesiones articulares son poco frecuentes pero podemos destacar el choque o impingement del tobillo en deportistas, la osteocondritis disecante y la artrosis de tobillo.
Existen atrapamientos nerviosos alrededor del tobillo que merecen especial atención como el síndrome del túnel tarsiano posterior y anterior, el atrapamiento del nervio peroneo superficial y el safeno externo.
Por último, dada la frecuencia en deportistas y no deportistas, vamos a hacer referencia a las fracturas y luxaciones de tobillo que precisan habitualmente una intervención quirúrgica y rehabilitación precoz.
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO
ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO
Es la lesión de tobillo más frecuente, hasta el 75%. No precisa intervención quirúrgica pero requiere un tratamiento adecuado de fisioterapia y readaptación para recuperar la propiocepción y elasticidad del ligamento y evitar la inestabilidad crónica de tobillo y esguinces de repetición.
ESGUINCE “MAL CURADO”
La persistencia de dolor en tobillo a partir de 2-3 meses se conoce popularmente como esguince mal curado. Existen múltiples causas anatómicas, funcionales o lesiones asociadas que condicionan que no nos recuperemos de forma satisfactoria tras un esguince y que deberemos corregir antes de la vuelta a la activad deportiva.
LESIONES TENDINOSAS
TENDINTIS DEL TIBIAL POSTERIOR
Es el tendón más frecuente afectado en pacientes con pie plano. Precisa una corrección de la pisada con plantillas y un fortalecimiento del tendón para evitar su rotura y un colapso secundario del arco plantar.
TENDINITIS DE LOS PERONEOS
Son los estabilizadores dinámicos más importantes en pacientes con esguinces de repetición o hiperlaxitud ligamentaria, por lo que es fundamental una readaptación adecuada de los mismos si queremos un tobillo estable.
TENDINITIS DEL TIBIAL ANTERIOR
Cursa con dolor en la cara anterior del tobillo y la típica crepitación o crujido con los movimientos del tobillo. El tratamiento pasa por desinflamar el tendón y corregir los factores biomecánicos que lo originaron.
TENDINITIS DEL FLEXOR LARGO DEL PRIMER DEDO
También denominado “tendinitis de la bailarina” se produce por una flexión repetitiva del tendón flexor hallucis longus, asociado a deportes como ballet y carrera de fondo. Cursa con dolor que se distribuye por la parte postero-interna del tobillo hasta la planta del pie y precisa adecuar la actividad deportiva.
LESIONES ARTICULARES
IMPINGEMENT O PINZAMIENTO DE TOBILLO
El choque o roce de la tibia con el astrágalo durante los últimos grados de flexión y extensión del tobillo puede originar dolor. Existen diferentes formas: anterior, ligada a osteofitos en el tobillo del futbolista; posterior, por la presencia de un os trigonum y anterolateral, secundaria a un esguince mal curado.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE DEL ASTRÁGALO
Lesiones focales del cartílago del astrágalo con diferentes grados de severidad que aparece de forma espontánea en jóvenes o tras un esguince de tobillo. El tratamiento puede variar desde la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) intraóseo hasta una intervención quirúrgica artroscópica o abierta.
ARTROSIS DE TOBILLO
La artrosis del organismo más frecuente junto con la de cadera. Las terapias invasivas ecoguiadas como las infiltraciones con ácido hialurónico y plasma rico en plaquetas (PRP) son muy eficaces para retrasar o evitar una intervención quirúrgica. La prótesis de rodilla presenta unos resultados excelentes y se indica cuando han fracaso los tratamientos conservadores.
LESIONES NERVIOSAS
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO
La compresión del nervio tibial posterior a nivel del tobillo origina dolor y quemazón en la parte interna del talón, frecuentemente confundido con patología de la fascia plantar o del tendón del tibial posterior.
SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO ANTERIOR
Síndrome de difícil diagnóstico que cursa con quemazón en el dorso del pie, secundario a atrapamiento del nervio tibial anterior o peroneo profundo en el retinaculo extensor del tobillo.
SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NEVIO PERONEO SUPERFICIAL
La zona más frecuente de atrapamiento del nervio peroneo superficial es justo cuando atraviesa la fascia muscular a nivel de la pierna y se hace superficial. Cursa con quemazón en zona anteroexterna del tobillo y pie y calambre en compartimento externo de la pierna que puede confundirse con síndrome compartimental dinámico crónico de la pierna.
SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO SURAL
El nervio safeno externo discurre por la parte posteroexterna del tobillo íntimamente relacionado con el tendón de Aquiles, por lo que en tendinitis o cirugías de dicho tendón se puede atrapar el nervio.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE TOBILLO
Son muy frecuentes tanto en deportistas como no deportistas. Engloban lesiones de la mortaja tibioperonea a nivel óseo y/o ligamentario, por lo que es frecuente que precisen una intervención quirúrgica.
DIAGNÓSTICO. EXPLORACIÓN + ECOGRAFÍA Y A VECES RMN.
La historia clínica y exploración física es fundamental para un diagnóstico de presunción y valorar la estabilidad del tobillo. De hecho, son las maniobras de exploración junto con una Ecografía dinámica bajo estrés las únicas pruebas activas que pueden determinar la estabilidad articular.
La Ecografía es fundamental para valorar las lesiones tendinosas, con un rendimiento mayor que la RMN en muchos tendones, así como para evaluar derrames o realizar infiltraciones diagnósticas en nervios o a nivel articular.
La radiografía simple es necesaria si sospechamos patología articular como artrosis y para diagnosticar fracturas y/o luxaciones de tobillo.
La Resonancia Magnética Nuclear es útil fundamentalmente para el diagnóstico de lesiones del cartílago como osteocondritis disecante.
TRATAMIENTO. TERAPIAS BIOLÓGICAS, ESTUDIO BIOMECÁNICO, READAPTACIÓN Y A VECES, CIRUGÍA.
En los Centros Médicos de Osium Trauma – Synergia tenemos cuatro pilares terapéuticos para resolver las patologías que originan dolor de tobillo: Técnicas Intervencionistas Ecoguiada, Fisioterapia y Readaptación, Estudio Biomecánico de la Marcha y, según la patología, Intervención quirúrgica.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Utilizamos todo tipo de terapias intervencionistas que retrasan y/o evitan interveniones quirúrgicas:
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias en el tejido lesionado para estimular la regeneración de los tejidos. Útiles en todo tipo de tendinopatías y lesiones ligamentarias o musculares que no responden a tratamiento, en osteocondritis disecante y en artrosis de tobillo para retrasar o evitar intervenciones quirúrgicas. Las terapias biorregenerativas más utilizadas y con mayor evidencia científica son el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) y la EPI (Electrolisis Percutánea Intratisular), que permiten estimular la curación natural de los tejidos dañados.
- Viscosuplementación con Ácido Hialurónico: Es un polisacárido de alto peso molecular que constituye el componente fundamental del cartílago y líquido sinovial (el lubricante de nuestras articulaciones). En pacientes con artrosis de tobillo se encuentra disminuido, por lo que su aplicación repetida permite restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial y promover la síntesis endógena de ácido hialurónico. Es como inyectar aceite en una bisagra oxidada que nos permitirá disminuir la inflamación, mejorar la movilidad y reducir el dolor. Según diversos estudios puede modificar la evolución de la enfermedad retrasando el proceso artrósico, por lo que algunos lo incluyen dentro de la Medicina Regenerativa. Permanece en la articulación haciendo su efecto durante 6-12 meses hasta que se degrada, pudiendo repetirse las veces que sea necesario si reaparecen los síntomas.
- Infiltración Ecoguiada articular, tendinosa y drenaje de derrames, en procesos agudos inflamatorios la infiltración con corticoanestésicos a nivel articular o peritendinoso es muy eficaz. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para incrementar su efectividad y evitar la inyección intratendinosa del fármaco que podría ser perjudicial. Además, permite la extracción completa del derrame articular de forma más sencilla y menos dolorosa.
- Bloqueos interfasciales musculares: con control ecográfico realizamos una punción alrededor del músculo contracturado, inyectando corticoanestésico y suero fisiológico para “despegar adherencias” y que así el músculo deslice con normalidad. Es una técnica muy eficaz en dolores musculares como la periostitis del tibial posterior.
- Terapia Neural (neurodisección ecoguiada): consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio afectado, lo que reducirá el dolor de tipo neuropático. Muy utilizado en neuritis del safeno externo, y síndrome del túnel tarsiano. También se utiliza en artrosis de tobillo el bloqueo de diferentes nervios.
- Radiofrecuencia pulsada de los nervios periféricos: consiste en modificar la transmisión del dolor actuando sobre los nervios que inervan el tobillo (tibial posterior, anterior y peroneo superficial) mediante calor generado por radiofrecuencia. Es la técnica que se empleó en Rafa Nadal para reducir el dolor por su enfermedad de Müller Weiss y que le permitió jugar el torneo de Roland Garrós. Muy utilizado en artrosis de tobillo.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
- Fisioterapia articular y periarticular del tobillo: es fundamental en el tratamiento de muchas lesiones de tobillo. Tanto en Osium Trauma como en Synergia tenemos fisioterapeutas especializados en patologías de tobillo que van a utilizar todo tipo de terapias avanzadas, como la criopresoterapia Game Ready®, Indiba Activ®, bomba diamagnética, EPI, terapias neurales, punción seca… El objetivo de la fisioterapia será recuperar el balance articular y musculotendinoso para poder pasar a la siguiente fase de recuperación que realizaremos mediante readaptación.
- Readaptación articular y periarticular del tobillo: una vez que hemos reducido el dolor y recuperado la movilidad, la siguiente fase consistirá en devolver el equilibrio muscular para evitar recaídas. Esto se realiza mediante técnicas de readaptación avanzada para esguinces de tobillo etc. que utilizamos en el Centro Médico Synergia, con programas individualizados de recuperación, hipertrofia, propiocepción, pliometría o sistemas de restricción de flujo (Mad Up®). Debemos tener en cuenta que el Return to Play, es decir la vuelta a la actividad deportiva se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
ESTUDIO BIOMECÁNICO DE LA MARCHA 3D
Como hemos indicado, existen múltiples factores anatómicos determinantes en el desarrollo y cronificación de diferentes lesiones de tobillo, principalmente a nivel tendinoso.
La Biomecánica 3D permite un análisis de los tres planos del movimiento, evaluando qué ocurre cuando caminamos y corremos. Es un verdadero “mapeo” de todos los movimientos que acontecen en nuestro tren inferior cuando se encuentra realizando actividad. Con ello podemos diagnosticar y tratar los factores intrínsecos en el eje de carga, la pisada y el equilibrio dinámico durante la marcha que contribuyen al desarrollo de diferentes lesiones del tobillo (Ver más en Unidades Funcionales. Biomecánica y Alteraciones de la Marcha).
CIRUGÍA DEL TOBILLO
Los traumatólogos de Osium Trauma tenemos amplia experiencia en artroscopia, fracturas de tobillo y cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada. Siempre intentaremos de entrada tratamientos conservadores reservando la cirugía para cuando sea realmente necesaria.
Debemos indicar que la mayoría de las patologías de tobillo podemos curarlas sin bisturí, por lo que reservaremos la intervención quirúrgica en casos concretos de lesiones articulares de tobillo, fracturas, luxaciones o patologías compresivas de nervios periféricos.
Las intervenciones más realizadas a nivel del tobillo son la osteosíntesis por fracturas, la artroscopia (en osteocondritis disecante o impingement de tobillo) y la artrodesis de tobillo (en casos de artrosis severa). El resto de patologías tendinosas, neuralgias o lesiones musculares las trataremos con terapias conservadoras.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas tanto en Técnicas Intervencionistas Ecoguiadas a nivel del tobillo como en Osteosíntesis de fracturas y Cirugía Artroscópica, por lo que podemos ofrecer el tratamiento más eficaz a cada paciente según la patología que presente.
Además, contamos con un Estudio Biomecánico Avanzado 3D de la Marcha y con Fisioterapeutas y Readaptadores especializados en patologías de tobillo para un tratamiento integral de cualquier lesión de tobillo.
