ARTROSIS DE CADERA
¿Qué es la artrosis de cadera o coxartrosis?
La artrosis de cadera o coxartrosis es una degeneración del cartílago de la articulación formada por la cabeza femoral y el acetábulo.
La cadera es una articulación esférica, la más grande del ser humano y soporta grandes presiones durante la bipedestación y deambulacion. Presenta un gran rango movimiento en todos los planos y está recubierta de estructuras musculares que la envuelven y permiten su movilidad. Es una articulación muy estable gracias a la cobertura del acetábulo y labrum, por lo que es infrecuente que sufra luxaciones al contrario que el hombro y codo. Es la articulación más congruente del organismo, es decir, con más contacto óseo entre sus superficies, lo que la hace poco tolerante al desgaste del cartílago.
El cartílago articular es el recubrimiento de las superficies óseas y permite amortiguar las cargas y un deslizamiento prácticamente sin fricción gracias al alto contenido en agua, ácido hialurónico y colágeno. Sin embargo, no tiene capacidad de autorreparación, por lo que no podemos regenerar el cartílago lesionado. Diversas terapias como las perforaciones, PRP o trasplante de condrocitos no pueden regenerar el cartílago dañado aunque sí pueden ayudar a retrasar el proceso artrósico o reducir los síntomas.
A medida que progresa la degeneración del cartílago quedará expuesto el hueso subcondral generando un rozamiento e inflamación de la articulación conocida como artritis. Es decir, el proceso artrósico de desgaste cursa con brotes o episodios de inflamación o artritis que generan dolor y limitación funcional progresiva. Puede originar también derrame articular muy doloroso.
Con el tiempo se irán produciendo otros cambios a nivel articular como el crecimiento de espículas óseas denominados osteofitos, formación de cavidades subcondrales denominadas geodas y un estrechamiento de las superficies articulares haciendo que los dos huesos, fémur y acetábulo, se vayan juntando. Todo esto generará incremento del dolor y brotes inflamatorios así como reducción de la movilidad articular, inicialmente la rotación interna (con imposibilidad para cruzar las piernas) aunque con la evolución la cadera puede volverse ovalada y convertirse en una cadera en bisagra que sólo podrá flexionarse si se va rotando hacia afuera. La fase final conlleva una limitación máxima con una cadera en flexo (posición en discreta flexión con imposibilidad para la extensión completa).
¿Qué causa la artrosis de cadera?
Existen diversos factores que contribuyen al proceso artrósico de cadera:
- Genética: genes que influyen en el colágeno determinan la resistencia de nuestro cartílago a desarrollar artrosis.
- Edad: es un proceso degenerativo que ocurre en todas las personas de forma más o menos rápida, principalmente a partir de los 50-55 años.
- Sobrepeso: genera una carga excesiva que daña el cartílago.
- Sobreuso: ejercicios o trabajos que sobrecargan la cadera pueden acelerar la artrosis de cadera.
- Artrosis secundaria a enfermedades de la cadera: como patologías durante la infancia (Enfermedad de Perthes, displasia del desarrollo, epifisioliosis femoral proximal…), síndrome del choque femoro-acetabular, necrosis avascular de cadera, artropatías inflamatorias reumáticas (artritis reumatoide, lupus eritematoso…) o traumatismos (como fractura de pelvis o luxación de cadera).
Síntomas. Cada vez me cuesta más ponerme los zapatos…
El perfil típico es un paciente de 50-70 años que presenta dolor mecánico progresivo en ingle y cara anterior del muslo que se incrementa con la actividad física. El dolor se reproduce con movimientos de flexión, rotación interna y aducción, es decir, ponerse de cuclillas o cruzar las piernas. Es muy típico la dificultad para ponerse los zapatos teniendo que sujetarse la pierna en rotación externa para evitar el roce de las superficies articulares lesionadas que generan dolor.
Debemos recordar que hay otros patrones de manifestación, como dolor en cara interna del muslo (que se confunde con una tendinitis de los aductores), dolor en el glúteo (que suelen confundir con un síndrome subglúteo) y dolor en C (el paciente se sujeta la parte externa de la ingle con la mano en forma de C, que puede parecer una trocanteritis). Además, puede presentar dolor reflejo en la rodilla pudiendo confundirse con patología de esta articulación, por lo que siempre hay que explorar la cadera y pedir radiografías de la extremidad al completo en pacientes que tienen dolor de rodilla.
El paciente suele cursar con episodios de mejoría y exacerbación del dolor debido a brotes inflamatorios por el rozamiento de las superficies articulares o derrame articular, que puede hacer incluso que duela durante la noche.
Aparte del dolor, la rigidez progresiva es la norma. A medida que progresa la enfermedad el paciente va perdiendo movilidad. Lo primero que se va a reducir es la rotación interna, lo que hace que el paciente no pueda cruzar las piernas. Después, al perder la cadera la esfericidad normal y volverse ovalada, se convertirá en una articulación en bisagra que hace que para poder flexionar deba combinar una rotación externa. Por último, cuando la rigidez progresa y da lugar a una cadera en flexo, con imposibilidad para la extensión completa, lo que hace que no puedan dormir boca abajo.
Todo ello hace que el paciente presente cojera progresiva, con una deambulación inclinados hacia adelante y dificultad para levantarse o sentarse en una silla.
Diagnóstico. Exploración y radiografía simple!
El diagnóstico se basa en la clínica, exploración y una radiografía simple de cadera, que mostrará los signos típicos de artrosis como la esclerosis subcondral, disminución del espacio articular por desgaste del cartílago, osteofitos y geodas, además de permitir evaluar los grados de artrosis.
La exploración física es determinante, pudiendo reproducir los síntomas con el “test de pinzamiento y descompresión” (Signo de Ribas), en el que la realización de una flexión-aducción-rotación interna de la cadera produce dolor (por pinzamiento) y se alivia al traccionar hacia arriba de la misma (descompresión).
Las pruebas complementarias como una resonancia magnética pueden ser necesarias en casos de dolor de cadera no visible por radiografía como en necrosis avascular de cadera, osteoporosis transitoria de cadera o fractura de estrés.
Si existen dudas diagnósticas, en patrones atípicos como el dolor a nivel glúteo, es especialmente útil la realización de un bloqueo anestésico ecoguiado a nivel articular, que permite una confirmación clara del diagnóstico si desaparecen los síntomas.
Tratamiento. Terapias ecoguiadas y sino, cirugía!
El tratamiento depende de la sintomatología y grado de artrosis:
- Si presenta escasa artrosis pero es dolorosa, realizaremos terapias intervencionistas ecoguiadas con corticoanestésicos para desinflamar la articulación y eliminar el derrame.
- Si presenta artrosis leve-moderada y el dolor es moderado intentaremos retrasar la prótesis mediante la aplicación de ácido hialurónico y terapias biológicas de medicina regenerativa como el PRP.
- Si la artrosis es severa y muy sintomática el único tratamiento eficaz es la prótesis total de cadera, pero si no es subsidiaria a intervención por riesgo quirúrgico pueden utilizarse Terapias Intervencionistas Ecoguiadas como infiltraciones o bloqueo PENG.
El tratamiento fundamental se basará en analgésicos y antiinflamatorios, Fisioterapia y Readaptación funcional para reeducar el movimiento articular y perder peso, Técnicas Intervencionistas Ecoguiadas para reducir el dolor y retrasar la intervención y, en casos avanzados, la artroplastia o prótesis de cadera.
ANALGÉSICOS Y MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Utilizaremos en ocasiones antiinflamatorios o analgésicos para el tratamiento sintomático del dolor en brotes agudos. No mantener en el tiempo por los efectos secundarios, principalmente los antiinflamatorios.
Los suplementos alimenticios denominados modificadores de la enfermedad como colágeno, condroitina… pueden utilizarse de forma crónica con escasos efectos secundarios, pero su eficacia es muy limitada.
FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN
Es la primera línea de tratamiento. Es fundamental la actividad física regular para tonificar la musculatura, ejercicio en bicicleta, elíptica o series de sentadillas suaves. Ayudan a potenciar la musculatura y perder peso. No es cuestión de dejar de hacer actividad física sino de adecuarla a la patología ya que los músculos ejercen una protección fundamental sobre las articulaciones.
TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ECOGUIADAS
Son muy eficaces en las primeras fases de tratamiento y en pacientes no subsidiarios a intervención quirúrgica.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: basadas en el concepto de “autoacuración”, aplicamos terapias a nivel articular en la cadera para estimular la regeneración de los tejidos dañados. Lo más utilizado es el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) que se obtiene de la sangre del paciente y permite la curación de tejidos vascularizados como la membrana sinovial y cápsula y además, reducir al inflamación articular y el dolor de cadera. El cartílago no tiene capacidad de regeneración por ser una estructura avascular, pero sí puede cicatrizar el hueso subcondral en las zonas dañadas formando un tejido o pseudocartílago que protege la articulación y facilita la movilidad articular. El tratamiento revierte parcialmente las lesiones articulares, permitiendo retrasar o evitar la intervención quirúrgica.
- Viscosuplementación con Ácido Hialurónico: Es un polisacárido de alto peso molecular que constituye el componente fundamental del cartílago y líquido sinovial (el lubricante de nuestras articulaciones). En pacientes con artrosis de cadera se encuentra disminuido, por lo que su aplicación repetida permite restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial y promover la síntesis endógena de ácido hialurónico. Es como engrasar una bisagra oxidada que nos permitirá disminuir la inflamación, mejorar la movilidad y reducir el dolor. Según diversos estudios puede modificar la evolución de la enfermedad retrasando el proceso artrósico, por lo que algunos lo incluyen dentro de la Medicina Regenerativa.
- Infiltración Ecoguiada articular y drenaje de bursas y quistes paralabrales: en procesos agudos inflamatorios la infiltración con corticoanestésicos a nivel articular, quistes paralabrales o bursas periarticulares es muy eficaz. Es estrictamente necesario realizarlo con control ecográfico para asegurar su efectividad a nivel articular y poder realizar el drenaje de quistes o bursas asociadas.
- Terapia Neural (Bloqueo PENG): consiste en inyectar alrededor de la cadera sobre los nervios que envían el dolor, una mezcla de anestésico, antiinflamatorio y suero fisiológico que permita reducir la transmisión del dolor y mejorar la sintomatología. Muy útil en cualquier paciente con dolor de cadera pero fundamental en aquellos en los que esté contraindicada la prótesis de cadera por riesgo quirúrgico.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: PRÓTESIS DE CADERA
Cuando falla el tratamiento conservador y la artrosis es severa y dolorosa, el tratamiento más eficaz es la sustitución articular por una prótesis total de cadera.
Consiste en la sustitución completa de la articulación de la cadera por un implante de titanio el cual tiene componentes fijos que se anclan al hueso y componentes móviles que son los que se articulan. Los componentes fijos se anclan a presión (press fit) y tienen un recubrimiento poroso de hidroxiapatita que hace que el hueso crezca y se integre con la prótesis. Ya prácticamente nunca utilizamos cemento para fijar las prótesis de cadera. El componente que ancla en el acetábulo se denomina cotilo y el que ancla en el fémur es el vástago. Este último se ha ido “acortando” (vástago corto), lo que permite ahorrar hueso en el canal femoral y reducir el dolor post-operatorio en la cara anterior del fémur. Los componentes móviles (cabeza femoral y cúpula) son los que se articulan y generan fricción y partículas de desgaste en escasa cantidad. El par de fricción que utilizamos es el de cerámica-polietileno y, en pacientes muy jóvenes el cerámica-cerámica. Recientemente, se han incluido las prótesis de doble movilidad que presentan dos superficies móviles mediante dos cabezas de diferentes tamaños, lo que reduce de forma significativa el riesgo de luxación protésica. Son las prótesis que denominamos “para coger setas” porque permiten cualquier tipo de movimiento incluso ponerse de cuclillas o cruzar las piernas con mínimo riesgo de luxación. Son actualmente el modelo que más utilizamos, con unos resultados excelentes a corto y medio plazo.
Existen muchas vías de abordaje para la cirugía de cadera (anterior, posterior, lateral…) así como técnicas MIS (mínimamente invasivas), cirugía navegada o cirugía robótica. Actualmente no hay ninguna vía de abordaje ni técnica que haya demostrado superioridad, por lo que los resultados y expectativas a corto y largo plazo son similares.
La único que sí que ha demostrado superioridad en cuanto a la reducción significativa de las tasas de luxación es la prótesis de doble movilidad, además de permitir ajustar de forma más versátil la longitud de las extremidades. Debemos tener en cuenta que las complicaciones más frecuentes a corto plazo son la infección y la luxación que rondan el 1-2% y la causa más frecuente de insatisfacción del paciente es la dismetría de las extremidades, es decir, que quede una pierna más larga que la otra. Por tanto, la artroplastia de doble movilidad ha permitido solventar de forma satisfactoria tanto la luxación como la dismetría.
En Osium Trauma implantamos fundamentalmente prótesis de doble movilidad, hechas de titanio, con anclaje a presión, con vástagos cortos y con un par de fricción cerámica-polietileno, con lo que reducimos al mínimo las tasas de complicaciones y con unas expectativas de durabilidad de 30-40 años.
La intervención quirúrgica dura aproximadamente 1hora, la anestesia es raquídea (sólo las piernas) y la recuperación es precoz, ya que en 24-48h ponemos a caminar a los pacientes y en 4-5 días suelen estar de alta hospitalaria. Se inicia deambulación con muletas que se van retirando progresivamente durante las primeras 4-6 semanas.
Los resultados son excelentes a corto y largo plazo, de hecho es la cirugía más satisfactoria dentro de la traumatología ya que alivia el dolor y recupera la movilidad articular y la calidad de vida.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas tanto en Terapias Invasivas Ecoguiadas como en Cirugía Protésica de Cadera y, además, contamos con un equipo especializado en Fisioterapia y Readaptación funcional de la cadera, lo que nos permite ofrecer la terapia más eficaz en cada paciente.
