LUXACIÓN DE HOMBRO
¿Qué es?
La luxación o dislocación de hombro se produce por la pérdida completa del contacto de la cabeza humeral con la glena, constituyendo el 45% de todas las luxaciones del organismo. Cuando la pérdida de contacto no es completa estamos ante una subluxación.
Acontece fundamentalmente entre los 20 y 60 años, secundario a un traumatismo de mayor o menor intensidad en el 95% de los casos. La edad de presentación está inversamente relacionada con el riesgo de luxación recidivante, siendo de hasta el 90% en menores de 20 años, 60% entre los 20-40 años y del 10% en mayores de 40 años.
Por el contrario, la edad está directamente relacionada con el riesgo de rotura del manguito rotador, fundamentalmente a partir de los 40 años, pudiendo alcanzar tasas del 90% de rotura en mayores de 60 años.
La función correcta del hombro se basa en el equilibrio perfecto entre estabilidad y movilidad, gracias a los estabilizadores estáticos y dinámicos del hombro.
- ESTABILIZADORES ESTÁTICOS: los constituyen las estructuras óseas (cabeza humeral / glena), la presión negativa articular, el labrum, la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales y la porción larga del bíceps.
- ESTABILIZADORES DINÁMICOS: formado por los músculos del manguito rotador (supraespinoso / infraespinoso / redondo menor / subescapular), deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y musculatura escapulotorácica (serrato anterior / trapecio /elevador de la escápula / romboides / pectoral menor).
Tipos de luxación.
Podemos clasificarlas según la dirección del desplazamiento y según la etiología.
SEGÚN LA DIRECCIÓN:
- Luxación anterior: es la más frecuente, fundamentalmente se localiza por debajo de la apófisis coracoides, debido a un mecanismo de abducción, extensión y rotación externa forzada.
- Luxación posterior: el 5% de las luxaciones, debido a un traumatismo anterior o típicamente una convulsión o descarga eléctrica. Hasta el 50% de las veces pasan desapercibidas.
- Luxación inferior o luxación erecta: por un mecanismo de hiperabducción se luxa hacia la parte infraglenoidea, originando con frecuencia fracturas o lesiones vasculonerviosas.
- Luxación superior: por una fuerza superior con el brazo pegado al cuerpo, se asocia a fracturas de acromion, clavícula o tuberosidades del húmero así como lesiones del manguito rotador y neurovasculares.
SEGÚN LA ETIOLOGÍA:
Clásicamente se ha utilizado la clasificación de Matsen para guiar el tratamiento, diferenciándolas en traumáticas y atraumáticas, pero actualmente existen situaciones intermedias entre ambas.
- Traumática (TUBS): Traumatic, Unidireccional, Bankart lesion, Surgery. Se origina por un traumatismo grave que luxa el hombro en dirección anterior en un paciente sin hiperlaxitud ligamentaria ni otras alteraciones, que origina la clásica lesión de Bankart en el labrum glenoideo, lo que favorece luxaciones recidivantes y que con frecuencia precisa una intervención quirúrgica.
- Atraumática (AMBRI): Atraumatic, Multidireccional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift. Se produce por una traumatismo leve en un paciente con hiperlaxitud ligamentaria y una cápsula inferior redundante, que presenta una inestabilidad multidireccional en ambos hombros y cuyo tratamiento se basa en la rehabilitación para potenciar los estabilizadores dinámicos. En escasas ocasiones pueden precisar una intervención quirúrgica que estará encaminada a reducir el volumen de la articulación.
- Formas intermedias: existen situaciones intermedias descritas en el apartado de microinestabilidades como AIOS (Acquired Instability Over Stress) que acontece en pacientes deportistas por sobreactividad del hombro y AMSI (Atraumatic Minor Shoulder Instability) en pacientes con laxitud capsular o variantes anatómicas de los ligamentos glenohumerales. No producen verdaderas luxaciones, sino dolor con los movimientos extremos, sensación de fallo o disconfort al coger pesos.
Síntomas. Dolor y deformidad.
Los síntomas fundamentales de una luxación de hombro son el dolor severo e impotencia funcional, así como deformidad en el hombro, clásicamente denominada “hombro en charretera” en las luxaciones anterior. La luxación inferior o erecta dará lugar a una posición del brazo en separación. La luxación posterior es poco llamativa y puede pasar desapercibida.
En la luxación anterior el brazo se mantiene bloqueado en rotación externa y discreta abducción, en la luxación posterior el brazo se mantiene en aducción (pegado al cuerpo) y en rotación interna, en la luxación inferior o erecta el brazo de encuentra en hiperabducción.
Diagnóstico. Clinica, exploración y radiografía.
El diagnóstico es, en general, sencillo ya que la sospecha clínica junto con una radiografía simple suele ser suficiente. En el caso de la luxación posterior puede pasar desapercibida en radiografías hasta en un 50% y precisar un TAC de confirmación.
Es importante determinar si es el primer episodio o ya es una luxación recidivante, así como establecer el mecanismo lesional para valorar si es una lesión TUBS o AMBRI.
A la exploración, en la luxación anterior se muestra un “hombro en charretera” e incapacidad para la rotación interna y aducción. En la luxación posterior no existe una deformidad aparente pero presenta incapacidad completa para la rotación externa y abducción > 90º.
Las maniobras de exploración son muy útiles para evaluar la dirección de la inestabilidad, los factores predisponentes, así como la sensación del paciente ante un episodio similar:
- Sulcus Test: la tracción inferior del brazo muestra la aparición de un surco en el hombro por la subluxación inferior de la cabeza humeral, signo determinante de hiperlaxitud ligamentaria.
- Prueba de cajón anterior y posterior: el desplazamiento anterior o posterior de la cabeza humeral muestra la dirección de la inestabilidad.
- Prueba de la aprehensión: en la luxación anterior, se coloca el brazo en abducción y rotación externa y se empuja la cabeza humeral hacia adelante, lo que desencadena una experiencia desagradable en el paciente ya que les recuerda al momento de la luxación. Esto refuerza el diagnóstico de inestabilidad anterior.
desencadena una experiencia desagradable en el paciente ya que les recuerda al momento de la luxación. Esto refuerza el diagnóstico de inestabilidad anterior.
La radiografía simple es fundamental para el diagnóstico, aunque puede ser más complejo en casos de luxaciones posteriores. Permite ver la dirección de la luxación, el tipo y lesiones asociadas como fracturas, típica la fractura de Hill-Sach en la cabeza humeral.
La resonancia magnética permite evaluar las lesiones de partes blandas asociadas, tanto la lesión de Bankart (labrum anteroinferior) como las roturas del manguito rotador, especialmente en mayores de 40 años.
La ecografía MSK de alta resolución permite evaluar las lesiones del manguito rotador de forma dinámica.
El TAC se utiliza en casos de duda en luxaciones posteriores o para valorar las fracturas asociadas tanto de la cabeza humeral como de la glena (Bankart óseo).
Tratamiento. Reducir la luxación, readaptación y, a veces, intervención quirúrgica!
Lo primero que debemos realizar en urgencias, si no se ha reducido de forma espontánea, es proceder a la REDUCCIÓN URGENTE de la luxación de hombro bajo sedación suave o anestesia local intraarticular. Existen múltiples maniobras de reducción en luxaciones anteriores, con sus nombre propios: Hipócrates, Milch, Kocher, Artl, Stimpson… no habiendo diferencias entre unas y otras. Posteriormente, mantendremos una inmovilización con cabestrillo alrededor de 3 semanas, añadiendo ejercicios progresivos y de fortalecimiento muscular.
Lo siguiente será evaluar si estamos ante un paciente TUBS o AMBRI, si es la primera luxación, edad, funcionalidad y actividad para determinar el tratamiento más adecuado.
- Siempre será necesaria la FISIOTERAPIA Y READAPTACIÓN DEL HOMBRO una vez finalizado el proceso de inmovilización o tras una intervención quirúrgica.
En Fisioterapia combinamos diferentes técnicas avanzadas de crioterapia, punción seca, bomba diamagnética, Indiba Activ® o criopresoterapia Game Ready®. Con todo ello, recuperaremos el balance articular que suele estar alterado, sobre todo la rotación externa y abducción, por la rigidez de la cápsula anteroinferior cicatrizada.
Una vez recuperada la movilidad, deberemos iniciar un programa de readaptación y reacondicionamiento muscular tratando de modificar o corregir los factores que han propiciado la lesión y potenciar la musculatura del hombro y escápula para compensar los defectos en los estabilizadores estáticos. En el Centro Médico Synergia realizamos un entrenamiento progresivo del hombro y la articulación escapulotorácica mediante ejercicios isométricos, isotónicos y, especialmente, ejercicios excéntricos. Combinaremos con ejercicios de estiramiento, coordinación, equilibrio y propiocepción, modificación del gesto deportivo y pliometría con programas individualizados y ayudados por sistemas de restricción de flujo (Mad Up®) que acelera de forma exponencial la recuperación. La vuelta a la actividad se debe realizar una vez alcanzada una fuerza muscular, equilibrio y coordinación adecuados para prevenir recaídas.
- En ocasiones, puede ser necesaria la CIRUGÍA ARTROSCÓPICA para la reparación de las lesiones.
Las indicaciones de una intervención quirúrgica van a depender de la edad de presentación (en menores de 20 años incluso en un primer episodio podría plantearse operar por el elevado riesgo de recidiva), número de luxaciones (cuando es recidivante), tipo de actividad (deportes de impacto o trabajos que elevan el brazo por encima del hombro) y tipo de lesión (fundamentalmente en las lesiones TUBS, pero también en algunas lesiones AMBRI que no mejoran tras 6-12 meses de rehabilitación).
La intervención quirúrgica se realiza fundamentalmente vía artroscópica, siendo las técnicas abiertas de “tope óseo” sólo utilizadas en caso de fracaso de la técnica artroscópica o en ocasiones en deportes de alto impacto como rugby.
En la intervención, con 3 incisiones de menos de 1cm, introducimos un sistema de cámaras, motores y pinzas con las que precederemos a reparar las lesiones de los estabilizadores estáticos y dinámicos que se identifiquen: reanclaje de la lesión del labrum, cierre del intervalo rotador, plicatura de la cápsula articular inferior, reparación de las roturas del manguito rotador…
Los resultados son excelentes en un 94% de los pacientes , presentando escasas recidivas (alrededor del 2-4%) tras una reparación del labrum en un paciente TUBS. En los pacientes AMBRI en los que se realiza plicatura capsular inferior los resultados son buenos pero no tanto como en las lesiones TUBS.
En Osium Trauma y Synergia disponemos de un equipo de fisioterapeutas y readaptadores especializados en lesiones e inestabilidad de hombro. Además, contamos con traumatólogos especializados en patología de hombro y cirugía artroscópica, lo que nos permite poder ofrecer el tratamiento más adecuado y coordinado en cada caso para unos resultados satisfactorios.
