SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO ANTERIOR
¿Qué es el túnel tarsiano anterior?
Como hemos dicho, existe un síndrome del túnel tarsiano posterior a nivel del retináculo flexor donde se comprime el nervio tibial posterior. De la misma manera, en el retináculo extensor, localizado en la parte anterior del tobillo, también se puede desarrollar una neuropatía por atrapamiento, en ese caso, del nervio peroneo profundo o tibial anterior, dando lugar a dolor y calambre en dorso del pie y acorchamiento en el primer espacio interdigital.
El nervio peroneo profundo o tibial anterior se origina del nervio peroneo común a nivel del cuello del peroné, descendiendo por la parte anterior de la pierna entre el músculo tibial anterior y el extensor largo del hallux hasta llegar al tobillo, donde discurre por debajo el retináculo extensor y se bifurca en dos ramas, una lateral profunda que inerva el músculo pedio y la articulación del tobillo y subastragalina y, una rama medial que desciende junto la arteria pedia y da sensibilidad cutánea al primer espacio interdigital.
Causas de atrapamiento.
Las causas más frecuentes que originan un síndrome del túnel tarsiano anterior son las lesiones agudas por un traumatismo directo y las lesiones crónicas por microtraumatismos repetidos, muy típico en pacientes con impingement anterior de tobillo, pie cavo o coaliciones tarsales que originan osteofitos en tobillo y articulaciones del tarso.
Existen factores externos que favorecen el atrapamiento del nervio, como los zapatos, sandalias o botas de esquí muy apretados o la presión directa en dorso del pie al apoyarlo en un banco para hacer abdominales u otras actividades.
Síntomas. Doctor, tengo calambre en el dorso del pie con el zapato apretado.
Los síntomas van a depender de la rama comprimida, siendo lo más frecuente el dolor urente, quemazón y calambre y el dorso del pie hasta el primer espacio interdigital, que se incrementa con la deambulación y con los zapatos apretados y mejora al ir descalzo.
A la exploración, los signos de Tinnel (calambre al percutir el nervio) y Valleix (dolor a la palpación profunda del trayecto del nervio) suelen ser positivos.
En casos avanzados, puede producir atrofia del músculo pedio y debilidad a la extensión de los dedos.
Diagnóstico. Clínica, exploración e INFILTRACIÓN ECOGUIADA!
El diagnóstico se basa en la clínica y exploración física, ya que la mayoría de las pruebas como el electromiograma suelen ser normales.
El diagnóstico definitivo se puede establecer mediante ecografía con el denominado “test de supresión o bloqueo selectivo nervioso” que consiste en buscar las ramas del nervio y hacer una infiltración anestésica para evaluar si desaparecen los síntomas. Es la prueba más fiable para establecer el diagnóstico.
Otras pruebas complementarias como la radiografía o resonancia magnética pueden ser útiles para valorar las potenciales causas de compresión como osteofitos anteriores del pinzamiento anterior del tobillo, osteofitos talo-naviculares, gangliones o tumores.
Tratamiento. Terapias Ecoguiadas o Cirugía Ultramínimamente Invasiva!
El tratamiento se fundamentará en eliminar la causa que produce la compresión siempre que sea conocida: gangliones, tumores, protuberancias óseas… y tratar los síntomas mediante Terapias Neurales, tanto con técnicas invasivas ecoguiadas como con fisioterapia. Los antiinflamatorios, anticonvulsivantes u otros fármacos utilizados para neuropatías tienen una escasa eficacia. Cuando no mejore con tratamientos conservadores, se planteará una intervención quirúrgica que puede ser abierta cuando tenemos una lesión identificable o ultramínimamente invasiva ecoguiada para liberar el retináculo en casos en los que no existe una causa evidente.
TERAPIAS NEURALES ECOGUIADAS
Son técnicas invasivas ecoguiadas aplicadas directamente sobre nervios comprimidos o dañados para despegar adherencias perineurales y reducir la conducción del estímulo doloroso.
- Neurodisección ecoguiada: consiste en despegar adherencias con suero, anestésico y antiinflamatorio alrededor del nervio tibial anterior, lo que reducirá el dolor y las parestesias. En el túnel tarsiano anterior se aplica en su trayecto por debajo del retináculo extensor en la cara anterior del tobillo y puede completarse a nivel del primer espacio interdigital.
- Radiofrecuencia pulsada: consiste en alterar la conducción nerviosa de un nervio hipersensible sin lesionarlo mediante calor. Es como “resetear» para desensibilizar al nervio y que se reduzca la transmisión del estímulo doloroso. Es una técnica ambulatoria e indolora que se aplica sobre el nervio tibial anterior en 2-3 puntos durante 4-6´ y elimina la sintomatología sin dañarlo.
- Terapias Biológicas de Medicina Regenerativa: en casos crónicos en los que predomina la desestructuración del nervio podemos utilizar, añadido o no a una intervención quirúrgica, terapias biorregenerativas como el PRP (Plasma Rico en Plaquetas) con el objetivo de regenerar las lesiones nerviosas y mejorar la sintomatología.
FISIOTERAPIA NEURAL
La aplicación de Terapias Neurales con técnicas no invasivas de fisioterapia es eficaz en muchos casos para reducir la transmisión del estímulo doloroso mediante estiramiento y movilización neural que permiten despegar adherencias. Terapias avanzadas como la bomba diamagnética e Indiba Activ® son muy eficaces para reducir la inflamación del nervio, liberar adherencias y mejorar la nutrición y regeneración nerviosa.
ESTUDIO BIOMECÁNICO 3D Y ORTESIS
Dado que el síndrome del túnel tarsiano anterior puede asociarse a alteraciones en el arco plantar como pie cavo, el estudio biomecánico 3D y la colocación de plantillas, zapato de horma ancha y con cordones… permiten reducir la compresión del nervio y mejorar la sintomatología.
CIRUGÍA
En casos excepcionales en los que no mejora con tratamientos conservadores puede ser necesaria la cirugía de descompresión del nervio.
Las técnicas de liberación pueden ser por cirugía convencional abierta, en los casos en los que haya una causa identificable como tumores, gangliones, osteofitos… Consistirá el liberar el retináculo de forma parcial, resecar la lesión que comprime al nervio y exoneurolisis del nervio.
En los casos en los que no haya una lesión identificable para ser resecada pero no mejore la sintomatología con técnicas conservadoras, podemos realizar una cirugía ultramínimamente invasiva ecoguiada, en la cual mediante 2-3 incisiones de 1mm procederemos a la apertura parcial del retináculo extensor, con unos resultados satisfactorios en la amplia mayoría de los pacientes.
Los traumatólogos de Osium Trauma y Synergia somos especialistas en Terapias Neurales Invasivas Ecoguiadas y Cirugía Ultramínimamente Invasiva para el tratamiento de las neuropatías por atrapamiento. Además, contamos con un equipo de fisioterapeutas que realizan fisioterapia neural y el estudio biomecánico 3D de la marcha para corregir deficiencias en la pisada que contribuyen al desarrollo del síndrome del túnel tarsiano anterior.
